Mikor van szükség emlőeltávolító műtétre (masztektómia)?

Az emlő jó- és rosszindulatú betegségei miatt hazánkban is évente több ezer műtét történik. A sebészi szemlélet napjainkban lehetőség szerint az emlőmegtartó - azaz az emlő szövetéből csak a szükséges legkisebb részt eltávolító - műtétek irányába tolódott el, és ritkábban kerül sor az emlő teljes eltávolítására.

Részleges és teljes eltávolítás, a masztektómia írányai

Az emlő állományából sebészi úton eltávolító beavatkozásokat masztektomiáknak nevezzük. Megkülönböztethető a teljes és részleges emlőeltávolítás.

A melldaganatok elsődleges műtéti megoldásaként 30-35%-ban végeznek teljes emlőeltávolítást a frissebb nemzetközi adatok alapján. Masztektómia során a cél, hogy a helyi kiújulás aránya a legkisebb arányú legyen és emellett a beteg számára elfogadható külsőt biztosítson. Az operációval egy időben vagy a későbbiek során emlő helyreállító műtét végezhető. Érdemes még megjegyezni, hogy daganat megelőzésként végzett emlőeltávolítások száma is emelkedik.

Részleges emlőeltávolítás lehet bőr- és/vagy mellbimbó megkímélő műtét, amikor csak az emlők állományát érinti a beavatkozás (szubkután masztektómia), illetve a daganatos emlő egyik negyedének (quadrectomia), vagy egyéb, az emlő állományát részben megkímélő műtéti beavatkozás (lumpektomia). Emlőmegtartó műtét esetén rendszerint további kezelésekre van szükség.

Az, hogy teljes vagy részleges eltávolításra van-e szükség, a lehetőség szerint pontos diagnózis alapján ítélhető meg. A beteg akkor indul a legnagyobb esélyekkel, ha az elváltozást minél korábbi stádiumban ismerik fel.

Teljes emlőeltávolítás mellrák esetén

Az évtizedek során egyre kevésbé végeznek teljes emlőeltávolítást mellrák miatt. Minden esetben kivizsgálást követően onkológiai szakbizottság véleményezése és a beteg igényeinek figyelembevételével kell kialakítani a terápiás tervet.

Az emlődaganatok kezdeti formáinál, 5 cm-nél kisebb elváltozásnál régóta bizonyított tény, hogy az emlő teljes eltávolítása illetve az emlőt megkímélő, de sugárkezelésben részesülő esetekben a betegek túlélése azonos. Abban az esetben, ha teljes masztektómia történt, és a környéki nyirokcsomókban nincs kimutatható áttét, akkor a sugárkezelés elhagyható. Tekintettel arra, hogy jelenleg az emlőműtét utáni sugárkezelés általában 15-20 alkalommal történik, ezért néhányan az emlő teljes eltávolítását kérik. Ennek megfelelően nem kell naponta sugárkezelésre járni, a nehezen mozgó, otthonukat néhány hétre nem szívesen elhagyók esetén elfogadható a teljes emlő eltávolítás.

Az emlő teljes eltávolítása az egyén számára pszichés megterhelést jelent, testkép zavarokhoz vezethet. A testkép megváltozása a beteget akadályozhatja a kapcsolataiban, meglévőek megszűnéséhez vezethet, a későbbiekben elszigetelődhet. Ezért amennyiben lehetséges, fel kell ajánlani az emlő helyreállító – rekonstrukciós – beavatkozásokat is.

Minden sebészi beavatkozás előtt a beteg igényeit is figyelembe kell venni, a szakmai javaslatok azonban több olyan esetet ismertetnek, ahol a daganatos emlő teljes eltávolítása szükséges.

Abszolút (feltétlen) javallatok az emlő teljes eltávolítására

• Az emlőbimbó körül elhelyezkedő, úgynevezett centrális daganat, ha ez ún. kúprezekcióval nem távolítható el.
• Több gócú daganat, amely az emlő több negyedére is kiterjed, s nem lehetséges csak a rákos elváltásokat eltávolítani úgy, hogy a sebészi metszési síkokban már ne legyen daganatos burjánzás. Az egyes gócok között nagyobb távolság: 3-4 cm van.
• Az emlő gyulladásos elváltozása, melyet masztitisz karcinomatozának hívunk. Ez egy nagyon gyorsan növekvő, agresszív daganat. Szövettani mintavételt követően elsődlegesen gyógyszeres kezelést igényel, de abban az esetben, ha erre nem reagál, akkor műtét szükséges.
• Terhesség idején felismert emlődaganat: sugárkezelés a terhesség ideje alatt nem adható, ezért szintén radikális megoldásra kell törekedni. Ilyen esetben fontos tényező, hogy a műtéti idő minél rövidebb legyen.
• A mammografián kimutatott diffúz apró mészlerakódás (mikrokalcifikáció) az emlő teljes állományában, amely rosszindulatúságra utalhat. A betegség kiterjedését emlő MR vizsgálat alátámaszthatja.
• Ismert családi öröklődésű, genetikai hátterű emlődaganatok esetén az emlő teljes eltávolítása javasolt.
• Abban az esetben, ha az emlődaganat az emlő méretéhez viszonyítva nagy, akkor szintén masztektomia válhat szükségessé. Az emlődaganat nagyságát a műtét előtt alkalmazott kezelés – neoadjuváns terápia – csökkentheti.
• Az emlőrák a mellkasfalat beszűri és/vagy az emlő bőrének nagyobb részére is kiterjed. Ekkor nagy valószínűséggel ép bőrrel nem lehet fedni a műtéti területet.
• Az emlő csatornákban kialakult elváltozás (in situ ductalis carcinoma = DCIS) az emlő nagy részére kiterjed vagy több gócú.
• Sugárkezelés valamilyen okból nem adható.

Relatív (viszonylagos) ellenjavallatok az emlőmegtartó műtétekre

• Előzetesen az emlő és a mellkasfal sugárkezelése megtörtént. Ilyenkor figyelembe kell venni az alkalmazott dózisokat és az idő intervallumot, illetve a bőr és egyéb környező szervek állapotát: kialakult-e valamilyen késői szövődmény az előző sugárterápia során vagy nem.
• Egyes bőrbetegségek fennállta miatt az emlőmegtartó műtét és az azt követő sugárkezelés megfontolandó. Ilyenek lehetnek a különböző kötőszöveti rendellenességek, például a scleroderma vagy a lupus.
• Az emlődaganat mérete meghaladja a 4-5 cm-t, és nem csökkenthető a nagysága a műtét előtt alkalmazott terápiával (neoadjuváns kezelés).
• A daganat teljes eltávolítása nem lehetséges – szövettani vizsgálattal sem mutatható ki daganat a műtéti anyag szélén - vagy már a tervezett műtét előtt is végeztek operációt ezen a területen.
• 35 éves kor előtt diagnosztizált emlőrák. Ezek általában agresszívebben viselkednek, sugárkezelés után is nagyobb a valószínűsége a helyi kiújulásnak, illetve az ellenoldali emlőben kialakuló daganatnak.
• Idős korú emlődaganatos betegek esetén, akiknél a kísérő betegségek miatt a műtét utáni adjuváns, gyógyszeres kezelés ellenjavallt. Például szívbetegség miatt egyes kemoterápiás szerek nem adhatók vagy májbetegség miatt hormon kezelés nem javasolt, stb…

A fent felsorolt megállapítások változhatnak a sebészi, sugár- vagy gyógyszeres lehetőségek alapján is. Az emlőmegtartó műtétek abszolút és relatív ellenjavallatát minden esetben mérlegelni kell, s ennek megfelelően onkológiai szakbizottság döntése alapján végezhető el az operáció. A beteg általános állapotát, kísérő betegségeit, kívánságát minden esetben figyelembe kell venni.

Megelőző célú emlőeltávolítás

Emlő daganat előfordulásának magas rizikója esetén – például kimutatott gén mutáció (BRCA 1 és 2 pozitivitás) - megelőzés célból végeznek masztektómiát. A sebészi beavatkozás típusa lehet bőrkímélő: csak a mirigyes állományt távolítják el. Ilyen esetekben javasolt azonnali vagy egy második lépésben végzett emlő helyreállító, rekonstrukciós műtét.

Az egyik oldali emlőben előforduló rosszindulatú elváltozás után néhány évvel később az ellenkező oldalon is kialakulhat daganat. Ennek megelőzése céljából szintén végezhető teljes emlőeltávolítás. A szövettani vizsgálat ekkor az ellenoldali emlőben nem talál rosszindulatú folyamatot. Ezt főleg fiatal emlődaganatos betegeknél javasolt elvégezni, természetesen az emlő rekonstrukció elvégzése mellett. Ez a sebészi beavatkozás a távoli áttétek megjelenését nem befolyásolja, de az ellenoldali emlődaganat kialakulását megelőzi. Minden esetben a beteggel történt egyeztetés szükséges a tervezett masztektómia elvégzése előtt.

A masztektómia szövődményei

Mint minden műtét, így a teljes emlőeltávolítás után is kialakulhatnak szövődmények. Ezek aránya kicsi, s gyakorlott sebész ritkán találkozik szövődménnyel. Minden esetben az operáció előtt a beteget fel kell világosítani ezekről.

A műtéti területen vérzés, vérömleny képződhet. Amennyiben nagyobb mennyiségű, úgy ismételt operáció válhat szükségessé. Minden műtéti beavatkozás után esetleg sebfertőzés alakulhat ki. Abban az esetben, ha ez helyi és antibiotikus kezelésre nem szűnik, szintén javasolt a műtéti terület feltárása és kitisztítása.

A műtét után néhány nappal savós folyadékgyülem (szeróma) ürülhet. Ez a sebgyógyulás részét képezi, tekintettel, hogy az emlőműtét során a nyirokutak is károsodhatnak. Amennyiben az operáció során behelyezett csövecskéket (draineket) már eltávolították, többszöri leszívás válhat szükségesé. Vékony injekciós tűn keresztül fecskendőbe szívják ki a folyadékot.

A kiterjesztett emlőműtét során valamekkora bőrfelületet is eltávolítanak. Rosszabbul gyógyuló sebeknél bőrelhalás is kialakulhat. Erre elsősorban cukor- és/vagy érbeteg, idős emberek esetén lehet számítani, főleg, ha előtte erre a területre sugárterápiát kapott előzőleg a beteg.

Összefoglalva a szakmai ajánlásokon kívül a beteg fizikai és pszichés állapota figyelembevételével lehet dönteni emlőmegtartó operációról vagy teljes emlőeltávolításáról. Lehetőség szerint a helyreállító (rekonstrukciós) lehetőségeket is fel kell ajánlani a paciensnek a masztektómiát követően.

Tovább Mellrákműtét után (további kezelések, rekonstrukció, tanácsok)

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Baki Márta, onkológus