Diagnosztikai módszerek: ERCP
aktualizálta: Dr. Dunás-Varga Veronika, belgyógyász frissítve:
Az ERCP (endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia) vizsgálat az epehólyag, az epeutak és a hasnyálmirigy bizonyos betegségeiről ad információt. Az ERCP tulajdonképpen két vizsgálat, az endoszkópia és a kontrasztanyagos röntgenvizsgálat egyidejű kombinálása.
Hogyan zajlik az ERCP vizsgálat?
A vizsgálat folyamán endoszkópot (üvegszálas optikával ellátott csövet) vezetnek a beteg nyelőcsövén és gyomrán keresztül a vékonybél kezdeti szakaszába, a patkóbélbe, ahová a hasnyálmirigy és az epehólyag váladéka ürül. Az endoszkópon keresztül egy szondát juttatnak a közös epevezetékbe, ahonnan a szonda a hasnyálmirigy vagy az epehólyag vezetékébe kerül.
A szondán keresztül röntgenkontrasztanyagot juttatnak a vizsgált vezetékbe, ennek segítségével az egyidejű röntenvizsgálattal láthatóvá tudják tenni az epeutakat és az epehólyagot, illetve a hasnyálmirigy kivezetőcső-rendszerét.
Milyen elváltozásokat vizsgálnak és kezelnek ERCP segítségével?
Bizonyos elváltozások – pl. epekő vagy daganat – akadályozhatják az epe szabad elfolyását a vékonybél felé, az epefestékek bekerülnek a vérkeringésbe és emiatt sárgaság alakul ki. Az ERCP segítségével meg lehet bizonyosodni az epeutak átjárhatóságáról, illetve az akadály pontos helyéről. Az epehólyagban vagy epevezetékben lévő kövek, daganatok, sérülés vagy korábbi műtét miatti összenövések az ERCP segítségével jól ábrázolhatók.
Bizonyos esetekben lehetőség szerint minél hamarabb indokolt az ERCP vizsgálat elvégzése. Ha igazolt epekő eredetű, a paraméterek alapján várhatóan súlyos lefolyású heveny hasnyálmirigy-gyulladás áll fenn, akkor a kórházi felvételt követő 72 órán belül el kell végezni a vizsgálatot!
Az ERCP előnye, hogy amellett, hogy diagnosztikus jelentősége van, bizonyos esetekben terápiás beavatkozásra is lehetőséget nyújt. A csőrendszerben lévő szűkületek egyszerű mechanikus módszerrel, egy apró metszéssel kitágíthatók. Lehetőség van az elakadt epekő vagy más epeeredetű szilárd törmelék eltávolítására, illetve egy apró, cső alakú háló (úgynevezett stent) beültetésére, ami az adott szakasz újabb elzáródását megakadályozza és az átjárhatóságot biztosítja.
A stentről részletesen |
| A stent anyaga lehet műanyag, illetve fém is. Előbbit ideiglenes megoldásként szoktuk választani, ha csak átmeneti időszakra van szükség az epeutak vagy a hasnyálmirigy vezeték „sínezésére”. Ennek kihordási ideje maximum három hónap, azután vagy ki kell cserélni másikra, vagy el kell távolítani. Fém stentet végleges megoldásként szoktunk alkalmazni. Epekövesség és az annak talaján kialakult epeútgyulladás okozhat olyan mértékű szűkületet, hogy az epe nem tud elfolyni, ezért kis bemetszés után plasztik stentet helyezünk fel. Antibiotikumos kezelés, vagy ultrahangos kőzúzás hatására a kiváltó ok megszűnik, így a gyógyulás után már nem kell tartósan bent maradnia a stentnek. Nem operábilis daganatos betegség esetén ezzel szemben célszerű fém stentet választani, amit nem fogunk onnan kivenni. Ha idővel a fém stent ellenére is jelentős szűkület alakul ki, akkor stent-in-stent (tehát a korábban behelyezett stentet nem vesszük ki, hanem belerakunk egy másikat) technikával még lehet próbálkozni. |
Vannak olyan esetek, amikor az ERCP nem végezhető el. Ilyen lehet a közelmúltban lezajlott szívinfarktus vagy tüdőembólia (mert ezekben az esetekben véralvadásgátló vagy vérlemezke kitapadás gátló gyógyszeres kezelésben részesül a beteg), továbbá a súlyos légzési vagy keringési zavar (ugyanis instabil betegen nem végezhető el a beavatkozás). Szintén tilos ERCP-végezni, ha a beteg a beadandó kontrasztanyagra allergiás.
Hogyan kell felkészülni a beavatkozásra?
A beteg felkészítését az osztályon kezdik meg. Az ERCP éhgyomorra történik, a vizsgálat napján a beteg infúziót kap, a beavatkozás előtt és után is.
A vizsgálat előtt indometacin tartalmú kúpot kap a beteg, nitrát tartalmú bőrre ragasztható tapaszt helyeznek fel, ezek a készítmények ugyanis egyes tanulmányok szerint segítik kivédeni az egyik lehetséges szövődményt, az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladást (PEP, lásd lentebb). Szimetikon hatóanyagú készítmény adása segít a vizsgálat alatt befújt gázok semlegesítésében, ezzel is csökkentve a hasi diszkomfortot. A beteg torkát ezen felül érzéstelenítő spray-vel fújják be, illetve bódító fájdalomcsillapítót és a belek mozgását csökkentő gyógyszereket kap.
A vizsgálat oldalt, illetve hasonfekvő helyzetben történik. Ezután a gyomortükrözéshez hasonlóan a nyelőcsövön keresztül endoszkópot vezetnek be, amelyen keresztül a vizsgálatot és a beavatkozásokat elvégzik.
A vizsgálat kellemetlen, de a gyógyszereknek köszönhetően jelentősebb fájdalommal nem jár.
Az ERCP lehetséges szövődményei
PEP - A mindennapi klinikai gyakorlatban a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása, az ún. poszt-ERCP-s pancreatitisz (PEP) az ERCP leggyakoribb, néhány esetben akár súlyos szövődménye. A PEP egy kémiai, vagy mechanikai ártalom miatt kialakuló steril gyulladás, nem fertőzéses eredetű. Akkor diagnosztizálható, ha
- a hasnyálmirigy-gyulladásra jellegzetes hasi fájdalom alakul ki, vagy a fájdalom fokozódik;
- a laboreredményekben a szérum amiláz vagy lipáz szintje a normális érték felső határát legalább háromszorosan haladja meg a vizsgálat után 24 órával (a vizsgálat után este emelkedett hasnyálmirigy enzimértékek előfordulhatnak, ha nem haladja meg a háromszoros értéket, akkor még nem tekinthető a PEP jelének); illetve
- a szövődmény miatt a kórházi kezelés legalább 2 nappal meghosszabbodik.
Kialakulásában bizonyára szerepet játszik a szerv mechanikai sérülése, amit az ERCP során alkalmazott kanülálás, terápiás beavatkozás okozhat. Hozzájárulhat kémiai hatás is, amely elsősorban az epeváladéknak a visszacsorgását jelenti a hasnyálmirigy vezetékrendszerébe. Rizikófaktor lehet páciensfüggő (pl. fiatal életkor, női nem, Oddi-sphincter működési rendellenessége), illetve beavatkozásfüggő (nehéz vagy sikertelen kanülálási kísérlet, vezetődrót és kontrasztanyag a hasnyálmirigy vezetékbe jut).
EST utáni vérzés - A klasszikus tanulmányok szerint az ERCP második leggyakoribb szövődménye a beavatkozás során ejtett metszést (EST) ukövető vérzés. Ha az EST után néhány cseppnyi vér megjelenik és az spontán szűnik, nem kíséri sem klinikai tünet (vérhányás, véres széklet, pulzusszámemelkedés, vérnyomásesés, verejtékezés), sem a vérkép változása (a haemoglobin szint 20 g/L-nél nagyobb csökkenése), azt nem szokás szövődménynek tekinteni.
Korai vérzésről (intraproceduralis) beszélünk, ha a vérzés olyan intenzív, hogy vérzést megállító endoszkópos terápiás beavatkozás szükséges, vagy azokban a szivárgó vérzésekben, amelyekben a vérzés a beavatkozást követő 3 percen belül spontán nem szűnik meg.
Késői (posztprocedurális) vérzéses szövődményről beszélünk, ha vérzésre utaló klinikai jeleket észlelünk, vagy ha ezeket a tüneteket nem észleljük ugyan, de az EST-t követő 24 órán belül a haemoglobin szint 20 g/L-nél nagyobb mértékben csökken, és a beavatkozás utáni endoszkópos vizsgálat nem mutat más vérzésforrást.
A vizsgálat közben vagy után jelentkező vérzést electrocoagulatiós áram használatával, adrenalin injekcióval, szükség szerint klip fölhelyezésével lehet kezelni. Megfelelő folyadékpótlás, súlyosabb esetekben transzfúzió válhat szükségessé. Ha ezek sikertelenek lennének, sebészeti megoldás felé kell fordulni.
Perforáció - „Kilyukadás” esetén levegő vagy kontrasztanyag jelenik meg a vizsgált szerven kívül. Perforáció esetén leggyakoribb tünetek az erősödő hasi fájdalom, amit izomvédekezés, láz, fokozódó pulzusszám (tachycardia), vérnyomásesés kísér. Az azonnal fölismert perforáció esetén a nyílást endoszkópos beavatkozással lehet zárni (klippel, műanyag stenttel), továbbá fontos a megfelelő vénán keresztül biztosított folyadékpótlás, koplalás és javasolt széles spektrumú antibiotikumot indítani. Ha endoszkóposan nem megoldható, akkor sebészi beavatkozás szükséges.
Fertőzések - Kétféle fertőzéses eredetű gyulladásra kialakulása fordulhat elő, az epeutak gyulladása (cholangitis) és az epehólyaggyulladás (cholecystitis). Kezelése antibiotikummal lehetséges, lehetőleg célzottan, tenyésztés levétele után.
További gyakori diagnosztikai módszerek | |
| CT (computer tomographia) | |
Forrás: WEBBeteg
Szerzőnk: Dr. Soltész Annamária
Aktualizálta: Dr. Dunás-Varga Veronika, belgyógyász
