Az inzulinpumpa-kezelésről és felírhatóságáról

Az alábbiak elsősorban gyakorlati összegzést nyújtanak a pumpakezelés iránt érdeklődő diabéteszes betegeknek.

Mi az inzulinpumpa-terápia?

Lényegében nem pumpáról van szó, hanem folyamatos és automatikus gyógyszeradagolásról. A pumpa kisméretű, a mobiltelefonhoz hasonló szerkezet, amelyet alkalmazásakor állandóan viselni kell. A kezelés angolból fordított neve folyamatos bőr alatti inzulininfúzió (CSII, continuous subcutaneous insulin infusion).

A pumpakezelés előnyei

Mivel az inzulindózis teljesen a beteg igényének megfelelően, egyedileg beállítható, az élettanihoz legközelebb álló inzulinprofil tervezhető. A korábbi, rövid és közepes hatástartamú, illetve hosszú hatású inzulinok legkülönfélébb kombinálásával, napi 4-5-6-szori adásával sem lehetett kialakítani olyan ideális inzulinszintet, amely megoldhatná a nagyfokú vércukor-labilitást.

A pumpával nagyon kis inzulindózisok is beadhatók, például 0,05 E, vagy ennél még kevesebb. Ennek főként csecsemőknél, illetve kis inzulinigényű pácienseknél van jelentősége.

Bár itt is igaz az, hogy a szúrás helye nem fiziológiás, hiszen az inzulint valójában a májba kellene juttatni, és nem a bőr alá, de még így is az egyéni igényeknek leginkább megfelelő módon történhet az adagolás.

A betegnek nem kell külön injekciókat adni a vércukor korrigálásához, illetve étkezésekhez, csak egy gomb megnyomásával indítható a többletinzulin-adás.

Jobb anyagcserekontroll érhető el, mivel a nagy vércukor-ingadozások könnyebben megszüntethetőek, csökken az átlagos vércukorérték, javul a HbA_1c-szint.

Jelentősen mérsékelhetőek a nagy vércukor-ingadozások, könnyebben a céltartományon belül tartható a vércukorszint.

A hipoglikémiák száma jelentősen csökkenthető, elsősorban a súlyosabb, külső segítséget igénylő, eszméletlenséggel járó esetek, amelyek csaknem teljes mértékben megszűnhetnek.

Javulhatnak a már meglévő diabéteszes szövődményekkel kapcsolatos tünetek, illetve lelassul a rosszabbodásuk üteme, a retina és vese állapotának romlása megállhat.

A pumpa használata szabadabb életvitelt enged, mert a változó külső körülmények között – nem a szokott időben történő étkezéskor, sportolás esetén stb. – könnyebben lehet módosítani az aktuális inzulindózist. (Szemben az injekcióval beadott inzulin hatásával, amelyet már nagyon nehéz befolyásolni.) Pumpakezelés mellett étkezések kihagyhatók, több étkezésre is mód van megfelelő mennyiségű extra inzulin beadásával.

Elhagyható a bizonytalan felszívódású, hosszú hatású inzulin adagolása.

A beteg életét könnyebben tudja adaptálni a fizikai munkához, vagy akár komoly teljesítményt igénylő sportokhoz is. Ezek mellett a korábbi intenzív inzulinkezeléshez jelentősen kevesebb inzulin szükséges a beállításhoz, az eredetihez viszonyítva 20-40 százalékkal csökken a napi inzulinigény. A kisebb inzulinigény miatt a beteg könnyebben tud testsúlyfeleslegéből leadni. Nem érvényes tehát az a régi megfigyelés, hogy az intenzív inzulinkezelés gyakori velejárója a hízás. Nagyon fontos a betegek által tapasztalt életminőség-javulás a pumpahasználat során. A legtöbben – mintegy 95 százalékuk – sokkal könnyebben viselik el a diabétesszel járó többletterheket, mint korábban.

Milyen hátrányokkal számoljunk?

Mint minden terápiás beavatkozásnak, az inzulinpumpa használatának is vannak „hátrányai”. Ezeket a betegnek már a kezelés kezdetén ismernie kell, hogy mire számíthat, ha elkezdi ezt a speciális kezelési módot.

Mivel a készülék folyamatosan adagolja naponta 480-szor, azaz körülbelül 3 percenként az inzulint, a bőr alatti zsírszövetben nem alakul ki inzulinraktár, mint az injekciós kezelés során, vagyis az inzulin gyorsan felszívódik az infúzió helyéről, és általában 1 óra múlva már megszűnik az inzulinhatás. Emiatt a pumpát folyamatosan viselni kell, maximum 2 órás időtartamra vehető le.

Nem megfelelő használat, esetleg technikai hiba esetén ketoacidózis léphet fel, de előfordulhat hipoglikémia is. Ugyanezek a hagyományos, nem megfelelően kivitelezett injekciós kezelésnél is előfordulnak, viszont pumpakezelés mellett a ketoacidózis előfordulásának esélye megnövekszik, mivel a beteg szervezetében nincs bázisinzulin, és az inzulinadagolás – akár technikai eredetű –elégtelensége heveny inzulinhiányt eredményezhet.

Esetenként a kanül beszúrása helyén gyulladás léphet fel, amit az előírás szerinti használattal, a kanül rendszeres cseréjével megelőzhetünk.

Vannak, akik nehezen barátkoznak meg a gondolattal, hogy egy derekukon viselt kis elektromos eszközhöz van kötve a létük, függőséget éreznek. Ezzel a ténnyel azonban – miután megpróbálták a viselését – többségében gyorsan meg tudnak barátkozni. Itt fontos megemlíteni, hogy újonnan történő beállítás esetén Magyarországon 3 hónapos próbaidő előzi meg a végleges felírást, ami segíti a döntés meghozatalát a betegnek és orvosának egyaránt. Leginkább az szokott zavart okozni – főleg fiataloknál –, ha a pumpa látható helyen van és mások észrevehetik. Ezért ha valaki szégyelli a diabéteszét és titokban akarja tartani az inzulinkezelését, akkor nem célszerű neki pumpát javasolni. Bizonyos esetekben a távirányítóval működtetett pumpa megoldást jelenthet.

Fontos, hogy a pumpa nem mesterséges hasnyálmirigy, nem tud a beteg helyett gondolkodni. Csak a betáplált parancsokat hajtja végre nagy precizitással.

Figyelembe kell venni, hogy a pumpa használata drágább, mint a fecskendő vagy a pen alkalmazása.

Pumpainzulin

A pumpakezelés során talán a legjobban lehet utánozni az „anyagcsere-egészséges” emberek inzulin elválasztását – amely egyrészt a nap folyamán változó mértékű alap-inzulinelválasztásból, az úgynevezett bázisinzulinból, illetve étkezési ingerek által kiváltott, rövid ideig tartó inzulincsúcsokból, bólusokból áll.

Napjainkban csak ultragyors hatású inzulinanalógokat alkalmazunk pumpainzulinként. Általánosságban elmondható, hogy érdemi különbség nincs a ma forgalmazott ilyen típusú inzulinok között. Így a beteg korábban alkalmazott étkezési inzulinját folytatjuk a pumpában is.

Az inzulinpumpa-kezelés általános feltételei

Az alkalmazott inzulinkezelési formák közül a pumpakezelést tekintjük a legkifinomultabb inzulinpótlási formának, az „arany standardnak”, amely az inzulinkezelés piramisának csúcsán áll. A kezelés költséges, különleges technikai színvonalat képező eszközöket és igen kiterjedt, biztos alapokon álló tudást igényel mind a beteg, mind a kezelőorvos részéről. Ennek megfelelően a benne rejlő előnyöket csak akkor tudjuk teljes mértékben kiaknázni, így kellő „költséghatékonysággal” használni, ha jó időben, jó helyen alkalmazzuk.

Mit is jelent ez? Egyrészt gondos körültekintéssel választjuk ki a beteget, de hangsúlyozni kell, a döntést elsősorban a kellően tájékozott, tájékoztatott beteggel az egészségügyi szakszemélyzetnek közösen kell meghoznia.

Mikor és kinek ajánljuk ezt a kezelési formát?

Elvileg ugyan minden inzulinfüggő, úgynevezett 1-es típusú diabéteszben szenvedő betegnek, hiszen minden betegnél lehetőleg a legkisebb napszakos vércukor-ingadozás mellett kellene biztosítani a jó anyagcserekontrollt, alacsony HbA_1c-értéket úgy, hogy ne növekedjen a hipoglikémiák száma, de talán az alábbi betegek profitálhatnak a legtöbbet:

• gyakori hipoglikémiás epizódok miatt ingatag anyagcseréjű betegek, visszatérő észrevétlen hipoglikémiáktól szenvedők,
• igen kifejezett és igazolt hajnali jelenséget mutató betegek,
• igen alacsony inzulinigényű betegek,
• visszatérő diabéteszes ketoacidózisok miatt gyakori kórházi kezelést igénylő betegek,
• hosszú betegségtartam és dominálóan rossz anyagcserehelyzet talaján kialakult gasztroparézisben (a gyomor-bél rendszer megromlott ürülése, főleg lassan ürülő gyomor, illetve gyakori hasmenés stb. által jellemzett tünetegyüttes),
• a „szabadabb”, rugalmasabb életvitelre vágyó betegek, akik nem tudnak megfelelni az egyéb inzulinrezsimek kötöttségeinek,
• terhesek, illetve terhességet óhajtó betegek, itt fontos megjegyezni, a kezelés semmiképpen ne már várandós betegnél kerüljön beállításra, annak meg kell előznie a tervezett terhességet.

A körültekintően kiválasztott beteggel szemben számos elvárást támaszt mind a pumpát indikáló kezelőorvos, mind szélesebb értelemben a társadalom, hiszen a jelentős összegeket igénylő terápiát Magyarországon az inzulinkezelésben részesülő, 1-es típusú diabéteszes betegnél a társadalombiztosító (NEAK) részben finanszírozza.

Mit várunk a betegtől?

• Kellően megbízható, lelkileg stabil és motivált legyen – az ezzel járó „kockázatot” akkor lehet csökkenteni, ha a beteget gondozó orvos, illetve a pumpakezelésben jártas csapat választja ki a pumpakezelésre, nem marketingfogások, hirdetés kapcsán kerül pumpára.
• Korábban is, a pumpakezelés alatt is akarja és tudja rendszeresen ellenőrizni a vércukorszintjét (minimum napi négyszer, sikeres kezeléshez valójában 6–10 napi vércukormérés indokolt).
• Pontos ismeretekkel rendelkezzen a diétát – elsősorban az ételek szénhidráttartalmát – illetően (pumpakezelés indítása előtt mindenképpen fel kell frissíteni ezen ismereteket, illetve közben is gyakran, szükség szerint diétás nővérrel konzultálva).
• Továbbra is együtt kívánjon működni a gondozócsapattal.
• Feltett szándéka legyen az anyagcserehelyzetének tartós (nem átmeneti) javítása.
• Alkalmas legyen minimum egy mobiltelefon kezelésének elsajátítására.

A pumpahasználat indikációi

Hazánkban az alábbi indikációk alapján lehet a cukorbetegeknek TB-támogatással inzulinadagoló pumpát felírni.

Első felírás esetén:

• legalább 3 éve fennálló (C-peptid-negatív) 1-es típusú diabéteszes,
• aki annak ellenére, hogy a legkorszerűbb inzulinokat, adagolási módot használja, jó tudásszinttel rendelkezik, a szénhidrátszámolást jól végzi, a vércukorszintjét rendszeresen méri, vércukorértékei jelentősen ingadoznak és gyakran – havonta legalább 3 alkalommal – lép fel nála klinikai tünetekkel járó vagy dokumentált hipoglikémia, a hipoglikémia-érzet csökkenése, illetve elvesztése,
• súlyos (külső segítséget igénylő) hipoglikémia jelentkezik 1 ízben 6 hónap alatt,
• kifejezett hajnali vagy alkonyi jelenség észlelhető nála,
• a HbA_1c-értéke ismételten is 7% feletti, prekoncepcionális gondozás során 6,5% feletti.

Ismételt felírás esetén:

Az inzulinpuma „kihordási ideje” 48 hónap, újra rendelni akkor lehet, ha:

• az utolsó 6 hónapban a HbA_1c-értékek átlaga kisebb mint 8% és
• a hipoglikémiás epizódok száma csökkent, vagy
• a napi vércukor-ingadozás kisebb lett, mint pumpakezelés előtt, vagy
• a tünetek nélküli hipoglikémiák száma csökkent.

Magyarországon a pumpák kihordási ideje 48 hónap. Ezen időtartam alatt teljes körű – a gyógyászati segédeszközökre vonatkozó jótállással és szavatossággal – biztonsággal tudja a pumpás beteg használni a rendszert. Azoknál a betegeknél, akik a fenti kritériumoknak nem tudnak eleget tenni, a kihordási idő lejárta után általánosságban 6 hó türelmi időt adhatunk az anyagcsere rendezésére. Ezen „szürke zóna” időszak alatt korrekten fel kell világosítani és felkészíteni a beteget, hogy sikertelenség, illetve pumpahiba esetén vissza kell térni az intenzív inzulinkezelésre (pen).

Táv- vagy e-vizitek, a forgalmazó cégek támogatása pumpakezelés során

Az utóbbi években jelentős fejlődés tanúi lehettünk, ami a pumpákhoz kapcsolt szoftvereket illeti. Minden pumpagyártó saját felhőalapú, online rendszert fejlesztett az általa forgalmazott termékhez. A rendszerekben a betegeknek regisztrálniuk kell, ezt követően lehetőség nyílik a pumpában tárolt adatok feltöltésére. A programok segítségével mind a beteg, mind a gondozó egészségügyi szakszemélyzet könnyedén áttekintheti az anyagcserehelyzet alakulását. A rendszer megfelelő használata esetén korrekt terápiás döntéseket lehet hozni anélkül, hogy személyesen találkoznának. Természetesen ez a lehetőség nem helyettesíti a személyes konzultációkat, de együtt használva a kettőt, további állapotjavulás érhető el. Azon betegnél is alkalmazzuk a felhőalapú rendszereket, akik nem rendelkeznek saját számítógéppel és/vagy internetkapcsolattal, náluk a személyes betegviziten töltjük fel a pumpaadatokat.

Megfelelően kiképzett betegek ezen programok segítségével könnyedén áttekinthetik anyagcsere-állapotuk alakulását, sőt a klinikai gyakorlatban aktív segítség a helyes döntések meghozatalában. A rendszerek használata nemcsak bátorítandó, hanem kifejezetten szükséges.

Hazánkban a pumpákat forgalmazó cégek úgynevezett zöldszámon elérhető betegtámogató szolgáltatásokat alakítottak ki, amelyek a legtöbb esetben 0–24 órában hívhatók, nagyban hozzájárulva a pumpás betegek biztonságos ellátásához.

(Diabetes - Dr. Kocsis Győző, diabetológus, belgyógyász főorvos)