Merre tart a daganatos betegségek kezelése?

Magyarországon a daganatos betegségek a második helyen állnak, mint haláloki tényező, csak a szív- és érrendszeri betegségek előzik meg. A leggyakoribb a tüdőrák, ezt követi a vastagbél-végbélrák, az emlőrák, a gyomorrák végül az ajak-szájüregi daganatok.

Ezek közül a tüdő- és a szájüregi daganatok azok, amelyek az EU országaihoz képest itthon kiemelkedően gyakoriak. Ennek nemcsak a dohányzás az oka, hanem az alacsony színvonalú életkörülmények, a rossz szájhigiéné és a tömény alkohol fogyasztása. Az utóbbi 50 évben emelkedett az emésztőszervi-, a hasnyálmirigy-, a prosztata- és a májrák előfordulása. Utóbbinak a szinte már népbetegséggé váló alkoholizmus lehet az oka.

Valamivel csökkent a gyomorrák, a méhnyakrák és az utóbbi években az ajak-szájüregi daganatok okozta halálozás. Jellemző, hogy a diagnosztizált daganatos betegségek számában nincs különbség a két nem között, de a férfiaknál gyakoribb a halálozás. Ez abból adódhat, hogy a férfiak általában többet dohányoznak és fogyasztanak alkoholt, mint a nők, ezen kívül jobban elhanyagolják az egészségüket, illetve később fordulnak orvoshoz a problémáikkal.

A statisztikák alapján jogosan vetődik fel a kérdés, hogy mikor lesz már gyógyíthatóak a daganatos betegségek. Nem csak számos kérdésnek, hanem rengeteg összeesküvés elméletnek is remek táptalaja ez a már-már misztikus kór.

A rák fogalma

A rák nem egyetlen betegség, hanem több rendellenesség, amelyekben közös a sejtek növekedésének súlyos zavara. A rákos sejtek meghatározó tulajdonságait a következőképpen fogalmazták meg a tudósok: nem függnek a szervezeten belüli növekedési és növekedést gátló jelektől. Korlátlanul osztódnak, ugyanakkor képtelenek a programozott sejthalálra, tehát halhatatlanná válnak.

Megváltozik az anyagcseréjük, és ha már akkorára nőtt a daganat, hogy a belső sejteknek nem jut tápanyag, új erek képződését segítik elő maguk körül. Mivel a szervezetünk saját sejtjeiből alakulnak ki, az immunrendszer nem ismeri fel őket elég hatékonyan. Vannak olyan rákos sejtek, amelyeknek megvan a képességük arra, hogy más szervekbe vándoroljanak, ez a metasztázis-képzés.

Mindezen változásoknak genetikai alapja van, tehát azt mondhatjuk, hogy a rák genetikai betegség. Ezek a sejtek genetikailag instabilak, ami azt jeleni, hogy sok mutációt halmoznak fel a DNS-ükben. Bizonyos gének hajlamosítanak rákos megbetegedésekre így a hajlamot örökölhetjük. A legtöbb daganat viszont szerzett mutációk miatt alakul ki, amiket bizonyos fertőzések, krónikus betegségek, vagy környezetből származó DNS károsító anyagok okoznak.

A kockázati tényezők egy részét nem tudjuk befolyásolni, viszont van két dolog, amit nagyon is tudunk: az életmódunkat és a felismerés idejét. A megfelelő életmód titka nem meglepő módon a dohányzás mellőzése, az egészséges táplálkozás, a testmozgás és a normális testsúly megtartása. Ha már kialakult a rák, a gyógyulás esélyeit rendkívül emeli, ha azt időben felismerik, és elkezdik kezelni.

Miért fontos a szűrés?

A szűrővizsgálatot arra találták ki, hogy a betegséget „időben” jelezze, tehát még a tünetek kialakulása előtt. Egy ilyen vizsgálat általában könnyen kivitelezhető és viszonylag fájdalommentes. A szenzitivitásának magasnak kell lennie a specificitása viszont sokszor alacsony, ami azt jelenti, hogy ha a teszt eredménye negatív, a beteg (egy időre) megnyugodhat, mert biztosan nem fenyegeti daganat, ha viszont pozitív, mindenképpen szükség van további vizsgálatokra, hogy megtalálják az eltérés okát. Fontos, hogy ilyenkor még nem biztos, hogy daganata van.

A szűrővizsgálatokkal elkerülhető lenne...

Az ÁNTSZ szűrővizsgálatokról szóló közleménye szerint „ha Magyarországon a lakosság legalább 70 százaléka részt venne az egészségügyi ellátórendszer által felkínált szűrővizsgálatokon, a következő 5-7 éven belül évente mintegy 1.500-2000 személy idő előtti halálozása elkerülhető lenne.”

Alkalomszerű vagy szervezett szűrés?

A szűrővizsgálatoknak alapvetően két típusa van: az alkalomszerű és a szervezett lakossági szűrés.

• Az alkalomszerű vizsgálatot a vizsgált személy kezdeményezi. Ezzel az a probléma, hogy egyesek a szükségesnél gyakrabban vizsgáltatják magukat, míg a többség inkább elhanyagolja a szűrést, és közülük kerülnek ki azok a betegek, akiknek a legkevesebb esélyük és legrövidebb idejük van a gyógyulásra.

• A szervezett szűrést az egészségügyi ellátórendszer kezdeményezi. Nagy lakosságcsoportokra terjed ki, olyanokra, akik életkoruk alapján a célbetegségre veszélyeztetettnek minősülnek. „Adminisztratív eszközök” alkalmazásával, azaz a veszélyeztetett életkorban lévők személyes meghívása útján igyekszik elősegíteni, hogy a magas rizikójú korban lévők minél teljesebb számban vegyenek részt a szűrővizsgálaton.

Onkológiai szűrések

Az egészségügyi miniszter az ÁNTSZ-t és az azt irányító Országos Tisztifőorvosi Hivatalt bízta meg, hogy országos szinten megszervezze a lakossági onkológiai szűréseket. A Központi szűrési nyilvántartó készíti el az aktuálisan szűrendők adatbázisát a Nemzeti Rákregiszter, az OEP és a KSH adatai alapján.

A behívandók listáját az ÁNTSZ országos és területi koordinátorai kiküldik a vizsgáló egységeknek, ahonnan minden érintett - levél formájában - személyre szóló behívót kap. Ebben le van írva a legközelebbi szűrőállomás helye, a vizsgálat előnyei és hátrányai. Természetesen nem kötelező megjelenni, de az egyén saját érdekében ajánlott.

Melyek a szervezett szűrések?

Szervezetten szűrik a mellrákot a méhnyakrákot és a vastagbélrákot. Egy szervezett szűrés akkor tekinthető hatékonynak, ha az érintetteknek legalább a 60%-a, ideális esetben a 75-80%-a megjelenik.

• A mellrák szűrése mammográfiával történik, amikor röntgen-felvételt készítenek a mellekről. Tapintással is vizsgálják, de egy-két cm-nél kisebb daganatot nem feltétlenül lehet kitapintani, így csak mammográfiával együtt számít szűrésnek. 45-65 éves kor között kétévente ajánlott ezt elvégeztetni. 2012-ben az érintettek 59,6%-a vett részt szűrésen.

• A méhnyakrák szűrésére megfelelő módszer a citológia. Ezt úgy végzik, hogy kenetet vesznek a hüvelyen keresztül, és mikroszkóp alatt megvizsgálják a sejteket, hogy milyen elváltozásokat mutatnak. Minden nőgyógyászati vizsgálatnál egyúttal ezt is elvégzik, de 25-65 éves korig ajánlott, hogy ez 3 évente megtörténjen. 2012-ben az érintettek 33,28%-a jelent meg.

2008-óta védőnőket is kiképeznek a minta levételére. Ők kevésbé „félelmetesek”, mint az orvosok és könnyebben elérhetőek, sőt akár személyesen is megkeresik az érintetteket, így az utóbbi években többen mennek el a szűrésre. 2013-ban hoztak egy rendeletet, miszerint 2015. május 1-jéig az egész országban a védőnők feladata és jogosultsága legyen a szűrést elvégezni. Most ott tartunk, hogy idén május 1-ről október 1-re tolták ki annak a határidejét, hogy a védőnők megkapják a megfelelő oktatást és felszerelést a szűréshez. Ha sikerül ezt elérni, még nagyobb részvétel várható.

• Vastagbélrák gyanúját veti fel, ha a székletben rejtett vér mutatható ki. 50-70 évesek körében erősen ajánlott a szűrés. A szervezett szűrést 2006-ban kísérleti programként határozták meg, de 2008-óta már ezt sem finanszírozza az állam. Az ország több területén voltak kísérleti jellegű népegészségügyi szűrések, de pénzhiány miatt mind megszakadt. Bizonyos helyeken (például Bács-Kiskun megyében) szervezett szűrést tartanak. Különböző civil szervezetek sürgetik az országos bevezetést, de ez eddig eredménytelen, érdemes ezért magán úton elvégeztetni a vizsgálatot.

Ezek a vizsgálatok ingyenesek, az OEP támogatja őket, és személyre szóló meghívót küldenek az érintetteknek a megfelelő időpontban. Ha az eredmény nem negatív, újabb vizsgálatokra hívnak.

Az alkalomszerű szűréseket se hanyagolja el!

Annak ellenére, hogy a tüdő-, a prosztata- és a szájüregi daganatok halálosak és legalább olyan gyakoriak, mint az előző három, ezekre nincs külön szervezett lakosság szűrés különböző okokból.

• A nagy tömegeket magába foglaló szervezett tüdőrák szűrés hatástalannak bizonyult, mivel a tüdőrák miatti halálozás nem csökkent. 2013-ban a 14 éven felüliek 21%-a vett részt szűrésen.

• A prosztatarák szűrésére használt marker a PSA (prosztata specifikus antigén) nagyon kicsit specifikus, ami azt jelenti, hogy sokszor más betegségben is megemelkedhet a szintje, így egyszerűen nem éri meg nagy tömegeket szűrni ezzel a módszerrel. A sok álpozitív eredmény fölösleges terhet ró a betegek lelki világára és a laborok költségeire is.

• A szájüregi daganat szűrés egy átlag fogorvosi vizsgálat során elvégezhető tapintással, mégsem vették még fel a szervezett szűrések közé, de 2008-ban az OEFI által indított program hatásosnak bizonyult. Ebben összesen 209 háziorvos és fogorvos, az ország 141 településéről vett részt és vállalták, hogy minden rutin vizsgálatnál elvégzik a szájüregi szűrést is. 2008-óta csökkent is a szájüregi daganatok előfordulása.

A népegészségügyi szervezés ellenére az emberek egészségtudatossága sajnos még ma sem elég jó. Dr Tizedes Franciska, a DE KK III. számú Belgyógyászati Klinika orvosa szerint „a szűrésre behívottaknak körülbelül a fele megy el a szűrésekre”.

Mi történik a szűrővizsgálat után?

Ha egy szűrővizsgálat eredménye pozitív, tovább kell vizsgálni az esetet különböző módszerekkel. A rák végső diagnózisát a szövettani vizsgálat adja meg. Ez úgy történik, hogy a kezelő orvos mintát vesz az adott területről és elküldi azt a patológiára, ahol egy másik orvos mikroszkóp alatt megvizsgálja a sejteket.

Ha diagnosztizálnak egy daganatot, azt jellemezni kell: különböző festésekkel és más technikákkal kimutatják, milyen fehérjék vannak a rákos sejtek felszínén. Ezek a fehérjék az egészséges sejteken is megvannak, de a betegeken másképp és más arányban fejeződnek ki. Szakszóval markereknek hívják őket és van, amelyikük a keringésben is megjelenik. (A marker lehet bármilyen molekulaszerkezetű, a lényeg, hogy jelez valamit az orvos számára.)

Jóindulatú vagy rosszindulatú daganatról van szó?

Azt, hogy jó- vagy rosszindulatú egy daganat, négy tulajdonság határozza meg:

• milyen gyorsan nő,
• mennyire differenciált (tehát mennyire hasonlít az ugyanolyan típusú egészséges sejtre),
• mennyire ad metasztázist,
• mennyire invazív (terjeszkedik a többi sejt közé).

A minél inkább jóindulatú annál lassabban nő, differenciáltabb nem ad metasztázist és nem terjed az egészséges sejtek közé, hanem tokot képez maga köré és abban növekszik. Bizonyos markerek jelenlétéből vagy hiányából következtetni lehet a daganat természetére. Az alapján lehet:

• diagnosztikus marker, ami megmondja, hogy daganat-e vagy nem,
• prognosztikus marker, ez azt mutatja, hogy mennyire súlyos a betegség, esetleg mennyi ideje van hátra a betegnek,
• prediktív marker és
• farmakodiagnosztikai marker, amelyek azt határozzák meg, hogy milyen kezelésre lesz érzékeny a tumor.

Minden daganatos betegség kap egy grádus és egy stádium besorolást.

• A grádust a szövettani megjelenése határozza meg. Minél kevésbé hasonlítanak a daganat sejtjei az eredetiekre, és minél több osztódás van, annál magasabb besorolást kap.
• A daganat stádiumbeosztását a mérete, a közeli nyirokcsomók érintettsége, és a távoli áttétek hiánya vagy megléte alapján határozható meg.

A daganatok kezelési lehetőségei

A kezelésnek három alappillére van: sebészi eltávolítás, besugárzás és a gyógyszeres kezelés (kemoterápia). A leghatékonyabb, ha ezeket egyszerre vetik be, egyénre szabott sorrendben és dózisban, de sajnos vannak olyan esetek, amikor ez nem kivitelezhető (például az agytörzset érintő daganatokat nem szabad megoperálni, mert ott vannak a légző és szívműködést szabályozó központok és egy tized milliméteres hiba is végzetes lehet). Vannak olyan daganatok, amelyek nagyon rosszul reagálnak kemoterápiára, így az sem mindig használható. Mindhárom kezelési mód folyamatosan fejlődik, egyre kifinomultabb sebészi és sugárterápiás eszközöket fejlesztenek ki.

Rengeteg példát lehetne hozni, ezek közül egy a prosztata sugárkezelésében használt arany. Egy 2014-ben készült tanulmány szerint a prosztatatumor köré beültetett arany darabkák úgy irányítják a sugárzást, hogy az csak a beteg szövetet pusztítsa el, az egészségest ne érje. A hétköznapi gyógyításban még nem használják, de a kísérleti alanyoknál nagyon jó eredménnyel járt ez a módszer.

Dinamikusan fejlődő kemoterápiás lehetőségek

Az utóbbi időben azonban a kemoterápia terén történt a legnagyobb fejődés (amit egyes helyeken forradalomnak neveznek). Először az 1940-es években fedezték fel, hogy bizonyos alkiláló (DNS károsító) szerek hatásosak a daganatok ellen.

Az első ilyen szer a nitrogénmustár volt. Érdekes, hogy ehhez szerkezetileg nagyon hasonlít a kénmustár vegyülete, amelyet az első világháborúban vegyi fegyverként vetettek be először a németek. Nem meglepő tehát, hogy a nitrogénmustárnak is elviselhetetlen toxikus mellékhatásai voltak. Elindult hát a verseny a kutatók között annak érdekében, hogy minél hatásosabb, de kevésbé mérgező daganatellenes szereket állítsanak elő.

A versengés eredményes volt, mert az ’50-es ’60-as, ’70-es években annyira megnőtt a választék daganatellenes szerekből, hogy újabb és újabb besorolási rendszereket kellett kitalálni. Minden ilyen szernek a lényege, hogy a sejtek osztódási ciklusába szól bele más és más mechanizmussal.

Radikális változások: célzott rákterápia

Az elmúlt tíz évben radikális változás következett be, hiszen a kutatóknak sikerült molekuláris szinten azonosítani a gyógyszerek célpontjait, tehát a célzott rákterápia korszakának elején járunk.

A klasszikus rákterápiás szerek olyanok, mintha vaktában tüzelnénk: valahol beavatkoznak a sejtciklusba, hogy a sejtek elpusztuljanak, illetve ne osztódjanak. A célzott szerek viszont egy konkrét fehérjét gátolnak a rosszul működő osztódási folyamatban (azt, amelyiknek meghibásodott a génje).

Dr. Tizedes Franciska szerint „ma már nem szervek szerint, hanem sejtszinten sorolják típusokba a daganatokat, és ezek közül mindegyiknek külön kezelés felel meg”. Annak érdekében, hogy az onkológus ne „vakon” kezelje a betegét, ma már gyógyszerhatékonysági (farmakodiagnosztikai) vizsgálatokat lehet végezni. Ez úgy zajlik, hogy a már meglévő szövettani mintából a patológus szakorvos kijelöli a megfelelő sejteket, és meghatározza, hogy melyik génszakaszokat kell megvizsgálni.

A molekuláris biológiai laborban pedig elemzik a mintát és megállapítják, hogy van-e benne olyan mutáció, aminek a fehérje terméke ellen van gyógyszer, vagy biztosan nem hatékony valamelyik szer. Ha megvan a célmolekula, és annak megfelelő gyógyszere, nagyon nagy hatékonyságot lehet elérni, így a daganat akár teljesen eltűnhet. Ez alapján egyszerűnek tűnhet a rákgyógyítás: csak megkeressük a hibás gént, kijavítjuk, és máris visszafejlődik a daganat.

A módszer hátránya

A gyakorlatban azonban ez nem ilyen egyszerű. A módszer hátrányai egyrészt a daganat biológiai tulajdonságaiból, másrészt a nehezen megfizethető anyagiakból fakadnak. A Rák Genom Projekt keretein belül minden nap fedeznek fel új mutációkat, amelyek rákos elváltozást okoznak, ez alapján el se tudjuk képzelni, hogy mennyi lehet még hátra. Sőt nemcsak sok mutációt nem azonosítottak még, hanem ezeknek az egymásra gyakorolt hatását sem. Tehát nem biztos, hogy egy daganatban megvan az a mutáció, amire van speciális gyógyszer.

Ráadásul egy már diagnosztizált tumor is felhalmozhat újabb mutációkat a már említett genetikai instabilitása miatt. Ez alapján: ha egy személy rákos lesz, és a tumorsejtjei megfelelnek bizonyos genetikai feltételeknek (olyan mutációt tartalmaznak, amire van gyógyszer), jó eséllyel meg lehet gyógyítani. Ha nem, akkor marad a klasszikus terápia, ami sok estben nem ígér végleges gyógyulást.

Mennyire elérhető a célzott terápia?

Maga az a módszer, amivel a DNS molekulákat sértetlenül kivonják a sejtből 50 000 Ft-ba kerül, ezen felül a génszakaszok vizsgálata egyenként 15 000 Ft. Az OEP által finanszírozottan végzik ezeket a vizsgálatokat az orvostudományi egyetemeken (Budapesten, Debrecenben és Szegeden). A finanszírozott formában csak a leggyakoribb mutációkat vizsgálják, ha viszont így nem sikerül kezelhető génhibát találni, akkor Magyarországon van olyan molekuláris diagnosztikai intézet, ahol magánfinanszírozásban el lehet végeztetni a kibővített formájú teszteket. Ha így sem sikerül fényt deríteni a rákot okozó mutációra, akkor utolsó esélyként ott vannak a tudományos kutatások, ahol az adott projektekhez mindig keresnek alanyokat.

A jelenlegi kutatások célja az, hogy minél több ráktípusban, minél többféle mutációt azonosítsanak, és megfelelő gyógyszereket tervezzenek. Ha ez megtörténik, még akkor is technológiai fejlesztésekre, szakirányú képzésekre, sok-sok pénzre és időre lesz szükség ahhoz, hogy a tudományos felfedezéseket sikerüljön átültetni az egészségügyi gyakorlatba. Így a jövőben elérhetővé válik a daganatok személyre szabott kezelése és gyógyítása, csak nem tudni, mikor.

(WEBBeteg - Bökönyi Anna)