Fertőzések csontvelő-átültetés után

Bár az utóbbi két évtizedben jelentősen javultak mind az őssejt-átültetés, mind a fertőzések kezelési eredményei, a csontvelő transzplantáció egyik legjelentősebb komplikációja a mai napig a fertőzés, mely a beavatkozás utáni halálozás és megbetegedések egyik fő okozója.

Az őssejt-átültetés módjait tekintve az idegendonoros beavatkozást követően gyakoribbak a fertőzések, mint a saját őssejt visszaadása után, illetve a teljes dózisú kezelést, kombinált kemoterápiát, sugárkezelést követően is gyakoribb az előfordulásuk.

Miért gyakoribb őssejt-átültetés után a fertőzés?

A csontvelő transzplantáció utáni időszakban a jelentősen legyengült immunrendszer miatt lehetnek veszélyesek, súlyosabbak a fertőzések. Maga a daganatos betegség is rontja az immunsejtek termelődését, de az átültetés előtt közvetlenül és korábban is kapott kemoterápia, sugárkezelés, biológiai terápia, immunszupresszív kezelés és az idegen donorsejtek okozta immunreakció (GVHD) jelentősen lerontja az immunrendszer működését. Ennek regenerálódása akár egy évig is eltarthat, amíg az immunrendszer adott sejtjeinek termelődése ismételten beindul.

Mivel számolhatunk a transzplantációt követően?

Transzplantációt követő időszak, a fertőzéseket tekintve három nagy szakaszra osztható:

Az első szakasz, az átültetés előtt kapott kezeléstől, a transzplantációt követően a csontvelőben megtapadt, úgynevezett neutrofil fehérvérsejtek megjelenéséig tart.

• Ebben a szakaszban a fertőzések hasonlóak az akut leukémia kezelése során kialakuló fertőzésekhez.
• A gyakran alkalmazott sugárkezelés ekkor tovább roncsolhatja a nyálkahártyák épségét, ami rontja a kórokozókkal szembeni védekezést.
• Gyakoriak a gombás fertőzések, a súlyos gombás fertőzés (pl. aspergillosis) rizikója nagyon magas.
• Gyakoriak a vírusfertőzések is (pl. herpesz vírus).
• A legtöbb gondot okozó fertőzéstípusok a súlyos szisztémás, akár szervelégtelenséget okozó bakteriális fertőzések, valamint a tüdőgyulladás.

A második szakasz a csontvelői sejtek megtapadásától az átültetést követő 3-4 hónapig tart.

• Ebben az időszakban az immunrendszer sejtes válasza nem kielégítő (pl. a baktériumok bekebelezés útján történő eltávolítása), a különböző fertőzésekkel szemben kialakuló ellenanyagok mennyisége nem teljes.
• A vírusfertőzések közül a CMV (citomegalovírus) fertőzés újraaktiválódása gyakori, súlyos komplikációkat okoz.
• Nem elhanyagolható a légúti és bélrendszert éríntő vírusfertőzések kialakulása sem.
• Ebben az időszakban a transzplantáció után kialakuló, úgynevezett graft-versus host betegség (GVHD: a donortól kapott sejtek immunválasza a beteg szervezete ellen) jelentősen hátráltathatja az immunrendszer megerősödését.

A harmadik szakasz a 3-4. transzplantációt követő héttől kezdődő késői időszak.

• Az immunválasz erősségét ebben az időszakban is a GVHD gyengítheti.
• Az ellenanyag termelés hiányossága miatt gyakoribb az tokos baktériumok (pl. S. pneumoniae, H. influenzae) okozta fertőzések megjelenése.

Bár az utóbbi években szaporodó nem-teljes dózisú kemoterápia miatt csökkent a fertőzések gyakorisága, egyre több idősebb beteg részesülhet őssejt-átültetésben, amely miatt összességében fennmarad a gyakori fertőzések jelenléte.

Bővebben A csontvelő-átültetésről részletesen

Melyek a fertőzés rizikótényezői?

A fertőzések egyik gyakori rizikófaktora az immunrendszer védekezését jelentősen csökkentő GVHD.

Az autológ (saját őssejt visszaadása) transzplantáció kevésbé viseli meg a szervezetet. Más az alkalmazott kezelés is, illetve nincs GVHD betegség, mely nem késlelteti az immunrendszer regenerálódását. A sejtmentes időszak is rövidebb, átlagosan 14 nap. A baktériumok okozta szisztémás fertőzés és vírus-, illetve gombafertőzés előfordulása hasonló, mint a nagydózisú kemoterápiákat követően, őssejt-átültetés nélkül. Az idegendonoros átültetésnél gyakoribbak a komplikált kórházi fertőzések.

Természetesen az alapbetegség, életkor, társbetegségek, általános állapot, a korábbi kezelések, a sok immunszupressziót okozó gyógyszer mind befolyásolják a beavatkozást követő fertőzések előfordulását.

Az immunrendszer gyengesége mellett fokozza a fertőzések esélyét az invazív beavatkozás és a transzplantációhoz szükséges nagyvéna kanül is, mely beültetése után akár hetekig is bent maradhat, hogy elkerülhető legyen a beteg rendszeres szúrása.

Mik a leggyakoribb komplikációk transzplantációt követően?

Láz, neutropéniás láz

Abban az időszakban, amikor az átültetést követően a kiürült csontvelőben újra beindul a neutrofil fehérvérsejtek termelődése.

• A lázat okozhatja maga az alacsony fehérvérsejtszám, vagy a GVHD, de mindig bakteriális fertőzésre kell gondolni, az antibiotikumos kezelést pedig ez alapján kell adni.
• Ha a lázas állapot több mint 3-5 napig tart, vírus- vagy gombafertőzésre is gondolni kell, és a kezelést mielőbb el kell indítani.

Szájüregi fertőzések

• Hátterében az áll, hogy a kemoterápia, de főleg a sugárkezelés károsítja a nyálkahártyát.
• Súlyos szájüregi fertőzés is gyakran előfordul, amely akár a folyadékfogyasztást is megakadályozza. Ilyenkor a táplálás vénás megoldására is szükség lehet.
• Transzplantáció előtt fogászati ellenőrzés szükséges.
• A beteget meg kell tanítani az alapos szájhigiénia elsajátítására.

Tüdőgyulladás

• Az átültetések mintegy 50%-a után kell számolni tüdőgyulladással.
• Gyakori az atípusos kórokozó és a vírus is.

Gombafertőzés

• Az aspergillosis (20%) a legsúlyosabb és leggyakoribb halálozást okozó fertőzés. Leggyakrabban tüdőgyulladást okoz, és az átültetést követően maga a GVHD is hajlamosít rá. Gyakori a Candida fertőzés, és a ritka kórokozók is.

Húgyúti fertőzés

• A számos hajlamosító tényező mellett a katéter viselése, és a hasmenés is elősegíti a fertőzések előfordulását.

Emésztőrendszeri fertőzés, hasmenés

• A megszokott kockázati tényezőkön túl az antibiotikus kezelések károsítják nyálkahártyát és a élettani helyzetben jelen lévő, normál (jótékony) bélbaktériumokat.

Bővebben Étkezés csontvelő-transzplantáció után

Vírusfertőzés

• Súlyos tüdő-, máj- és központi idegrendszeri fertőzések alakulhatnak ki.
• Gyakori kórokozók: herpesz simplex vírus reaktiválódása, citomegalovírus, varicella zoster vírus, epstein barr vírus, légúti vírus (RSV, rhinovírus, influenza vírus, adenovírus).

Egyéb gyakori kórokozók

• Toxoplasma, Pneumocystitis jiroveci

Mit lehet tenni a fertőzések előfordulásának csökkentése érdekében?

Elsősorban be kell tartani a transzplantációs osztály előírásait. Izolált szobákban kell tartózkodni. Kesztyűt, maszkot, védőöltözetet kell az ápoló személyzetnek használni. Emellett fontos a beültetett nagyvéna kanül biztonságos kezelése, óvása a beteg által is. A betegnek az alapos higiéniai eljárásokat (fogmosás, mosdás, WC használat) kell megtanulni, és alkalmazni. Speciális neutropéniás étrend, csak a megfelelő élelem, palackozott ásványvíz, forralt és főtt ételek fogyaszthatóak.

Mely fertőzések lehetnek veszélyesek?

A gyenge immunrendszer időszakában bármely fertőzés súlyosabb formában jelentkezhet és akár életet veszélyeztető állapotot okozhat. Sok olyan kórokozó hatásával is számolni kell, amely egészséges egyénnél nem okoz eltérést.

A transzplantációt követő 100 nap

Minden szempontból fontos az első száz nap. A komplikációk, a kilökődés, a kapott sejtek okozta krónikus immunválasz, mely a gazdaszervezetet károsítja (GVHD) előfordulása ebben az időszakban a leggyakoribb.

Fontos az átültetést követő 100 nap a fertőzések tekintetében is, amikor az immunrendszer gyenge és a működése csak fokozatosan áll vissza, a betegek nagy része immunszupresszív gyógyszert, antibiotikumokat szed.

Amikor a beteg már jó esetben otthon tartózkodik, érdemes körültekintően eljárni a mindennapokban, hogy lehetőség szerint elkerülhetőek legyenek a fertőzések.

Mit tehetünk?

A leírtak vonatkoznak mind az idegendonoros, mind a saját őssejttel történő átültetésre, azzal, hogy természetesen az idegendonoros transzplantáció esetén a szövődmények, fertőzések sokkal gyakoribbak.

Fontosak az alábbi teendők:

• A megfelelő otthoni környezet kialakítása, lehetőleg külön szoba, amiben mosható felületek legyenek (ne szőnyegpadló), a falak ne legyenek penészesek (gomba-Aspergillus veszélye).
• A gyógyszerek rendszeresen szedése!
• Rendszeres orvosi felügyelet és kontrollvizsgálatok mellett váratlan esemény észlelésekor azonnali kontroll az átültetést végző klinikán.
• Rendszeres folyadékfogyasztás, de az alkohol kerülése.
• Dohányzás abbahagyása.
• Étkezésben fontos a változatos, vitaminban és ásványi anyagban gazdag étkezés, de a nyers, földdel érintkező élelmiszerek (gyümölcs-gomba spóra veszélye) kerülése. Az ételek alapos előkészítése, főzése, párolása, sütése.
• Nem kívánatos a homeopátiás „csodaszerek” fogyasztása, ezek hatása ismeretlen, gombaspórát is tartalmazhatnak, mely kifejezetten káros hatású is lehet.
• Fertőző, beteg emberek kerülése, a látogatók maszkban fogadása.
• Cérnakesztyű használata, főleg otthonon kívül.
• Rendszeres higiénia mind a környezet, mind a személy részéről.
• Rendszeres, állapotnak és időjárásnak megfelelő testmozgás.
• Nemi élet esetén a védekezés fontos a terjedő fertőzések miatt is.

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Ujj Zsófia, belgyógyász, hematológus