A daganatos betegek ellátásának irányelvei COVID-19-járvány során

Cikkünkben azokat, a daganatos betegek ellátására vonatkozó speciális tudnivalókat és irányelveket foglaltuk össze, amelyeket a járványügyi veszélyhelyzet miatt javasoltak, és a járvány esetleges újabb hulláma idején ismét életbe léphetnek. Június 15-től valamennyi egészségügyi ellátás korlátozás nélkül vehető igénybe, de időpontot kell kérni, hogy az egészségügyi ellátóhelyeken zsúfoltság ne alakuljon ki.

A rosszindulatú daganatos betegek jobban ki vannak szolgáltatva a vírusfertőzés veszélyének. A statisztikai adatok alapján főleg a vérképző szervek betegségeiben – hematológiai betegségek – szenvedők alkotják a leginkább veszélyeztetett csoportot. A vírusfertőzés fokozott kockázatát jelenti többek között az idősebb életkor, a kísérő egyéb betegség és az, hogy gyakrabban kell személyesen felkeresni az egészségügyi szolgáltatókat. A rosszindulatú daganatos betegségben szenvedők védekezőképessége az áltag népességhez képest kisebb akár az alapbetegségük következtében, akár annak kezelése során fellépő mellékhatások miatt. A betegek általános állapota, teljesítőképessége is elmarad a normál populációhoz képest.

Hazánkban az első két koronavírussal fertőzött esetét 2020. március 4-én jelentették be. Magyarországon 2020.03.16-án járványügyi veszélyhelyzetet hirdetettek ki, ennek megfelelőn „egészségügyi ellátást csak sürgős szükség esetén lehetett végezni, azaz életveszélyes állapotban vagy tartós egészségkárosodás elkerülése érdekében„. 2020.03.24-én adta ki az Egészségügyi Szakmai Kollégium az Onkológia és Sugárterápia Tagozatának ajánlását a COVID-19 ellátásrenddel kapcsolatban. A szakmai ajánlás a szűrővizsgálatok felfüggesztését javasolta. Ugyanakkor az egyének igénybe vehették az „onkológiai szakellátást a rákbetegség alapos gyanúja vagy diagnózisa esetén a tumorprogresszió megelőzése, azaz a betegek életkilátásait rontó vagy tartós egészségkárosodását okozó állapot megakadályozása” érdekében. A rosszindulatú daganatos megbetegedés gyanúja esetén kellő körültekintéssel javasolták a kivizsgálás elvégzését. A terápiás terv felállításakor a járványhelyzetet figyelembe véve a leggondosabban kell eljárni. A kezelések következtében kialakult mellékhatások kezelését és a betegek tüneti terápiáit folytatni kell.

Az onkológiai szakbizottságoknak (onkoteam) nagy felelősségük van a daganatellenes terápia felállításában. Döntésükkor a beteg és betegség állapota mellett figyelembe kell venniük a pandémia fennálltát. Az aktív onkoterápia megkezdése előtt a betegek és hozzátartozóik tájékoztatása különösen fontos. Az eddig elfogadott nemzetközi és szakmai javaslatok módosulhatnak a járvány idején.

A daganatos betegek ellátásának irányelvei koronavírus-járvány során

Mind az Európai Onkológus Társaság (ESMO), mind az Amerikai Onkológus Társaság (ASCO) irányelveket dolgozott ki a daganatos betegek ellátására, melyeket a koronavírus-járvány esetén javasolt alkalmazni. Ezek fő pontjait ismertetjük:

Elsődleges lépés, hogy a vírusfertőzést kerüljék el a betegek. A távolságtartás, korlátozott kijárás, a higiénés elvek fokozott betartására különösen figyeljenek, ez természetesen a lakosság összességére is vonatkozik.

Tudnivalók azoknak, akik már aktív onkoterápiában nem részesülnek, s nincsenek panaszaik

Azok az egyének, akik már aktív onkoterápiában nem részesülnek, s panaszaik nincsenek, a javasolt kontrollvizsgálatokat később végeztessék. Az egészségügyi ellátás, amennyiben lehetséges, telemedicina formájában történjék, csökkentve ezzel az egyének mozgását, utazását, orvosi várószobákban való tartózkodását stb. Probléma esetén a kezelő személyzetnek telefonáljanak, s szükség esetén jelenjenek meg az egészségügyi intézményben. A vizsgálatok egy részét – például vérképelemzés – a betegek a lakóhelyükhöz közelebb végezzék/végeztessék el. Amennyiben lehetséges, a betegek kísérő nélkül keressék fel az egészségügyi intézményt, s tömegközlekedés helyett az egyéni utazást részesítsék előnyben. A várótermek zsúfoltságát csökkenteni kell, a megfelelő távolságtartás indokolt. Otthonaikban – amennyire lehetséges – a daganatos betegek kerüljék a szorosabb kontaktust.

Tudnivalók azoknak, akik aktív onkoterápiában részesülnek

Az aktív onkoterápia közben szükség esetén a COVID-19-fertőzés kizárása céljából teszteket végezzenek, s ezek eredményének figyelembevételével tervezhető meg a betegek ellátása. Annak érdekében, hogy a kivizsgálás során minél kevesebb cseppfertőzés érje az egészségügyi személyzetet, a betegek hörgő-, gyomor-, vastagbéltükrözését speciális körülmények között végezzék. A kezelési módok közül azok választandók, amelyek a lehetséges fertőzést megakadályozzák, illetve a betegnek kisebb megterhelést jelentenek. Mérlegelendő, hogy kiterjesztett műtéteket végezzenek vagy a daganat megkisebbítése érdekében először sugár- és/vagy kemoterápiában részesüljenek a betegek. A sugárterápia fajtái közül azokat kell előnyben részesíteni, amikor nagyobb dózisokat adnak le, kevesebb alkalommal (hypofrakcionálás). Amennyiben lehetséges, a gyógyszeres kezelésben a tablettás formákat javasolt választani. A citotoxikus kemoterápia esetenként szájon keresztül alkalmazható gyógyszerekkel váltható ki. A szervezet védekezőképességét csökkentő anyagok, például kortikoszteroidok csak szükség esetén alkalmazandók. A szervezet immunválaszát módosító anyagok adása tovább folytatható megfelelő feltételek mellett, de ilyen jellegű új terápia beállítása megfontolást igényel. Jelen tudásunk alapján az alkalmazott hormonkezelések nem befolyásolják nagy mértékben a szervezet védekezőképességét, így alkalmazásuk javasolt. Egyéni mérlegelést igényel, hogy kiterjesztett műtét előtt sugár- és/vagy gyógyszeres terápiát alkalmaznak-e (neoadjuváns terápia). Azokban az esetekben, ahol a műtétet követő, daganatmentes állapotban kapnak a betegek kezelést (adjuváns kezelés), meg kell fontolni annak előnyét és rizikóit.

Prioritási elvek

A beteg és a betegség állapotát figyelembe véve a több éve elfogadott, elsőbbséget igénylő, prioritási elveket javasolják érvényesíteni:

Ennek alapján magas kockázatú és elsőbbséget kívánó (magas prioritású) az az állapot, amely közvetlenül a beteg életét veszélyezteti, a betegség gyorsan terjed (progrediál), nagy mértékben befolyásolja a beteg túlélését és/vagy az életminőségét. Például: daganat következtében kialakuló bélelzáródás, életfontos nyaki szerveket nyom a daganat (vena cava superior syndroma), stb.

Közepes prioritású ellátást igényel az a beteg, akinek nem életveszélyes az állapota, de ha a terápia körülbelül hat hetet késik, akkor az lényegesen befolyásolhatja az állapotát és a túlélését is csökkenti.

Alacsony prioritású ellátási kategóriába azokat az állapotokat sorolják, amikor az esetlegesen kialakuló fertőzés, jelen esetben a COVID-19, veszélyezteti a beteg állapotát, nem pedig a daganatos státusz.

Az Európai Onkológus Társaság a különböző szervek daganatainak ellátását ebbe a három csoportba sorolja be és részletes iránymutatást ad a kivizsgálással, kezelésekkel és követéssel, tüneti terápiákkal kapcsolatban.

A teljesség igénye nélkül a tüdődaganatos betegek ellátásából emelünk ki részleteket:

Tüdőgyógyászati ambuláns vizsgálat elsődleges fontosságú (magas prioritású), ha kiterjedt tüdődaganatra van gyanú és a betegség következtében fulladás, fájdalom, vérköpés stb. jelentkezik. Előrehaladott stádiumú tüdődaganat gyanúja merül fel. A beteg aktív onkoterápiát igényel.

Közepes kockázatúak csoportjába tartoznak azok a betegek, akiknél kis kiterjedésű – alacsony stádiumú – tüdődaganat gyanúja merül fel, műtétet követően szövődménye nincs az egyéneknek, de a betegség kiújulásának nagy a valószínűsége és új tünet, komplikáció alakult ki és azt telemedicinális módszerekkel nem lehet megoldani.

Alacsony kockázatba tartoznak azok a betegek, akiknél már csak kontrollvizsgálatokat terveztek végezni és tünet- és panaszmentesek, kicsi a valószínűsége, hogy a betegségük kiújuljon, panaszaikat telemedicina formájában el lehet látni.

A kivizsgálás során alkalmazott eljárások: képalkotó és/vagy szövettani mintavétel elvégzésére vonatkozóan is ez a hármas szabály érvényes.

Mellkassebészeti elsődleges eljárást többek között azok a betegek igényelnek, akiknek a mellkasában és/vagy a szívburkában az életet veszélyeztető mértékben szaporodott fel folyadék, a daganatos elváltozás nagy kiterjedésű és kiterjedt nyirokcsomóáttéteket okoz.

Közepes ellátású csoportba sorolják azokat a betegeket, ahol csak a rosszindulatú elváltozás gyanúja merül fel, a betegség kis kiterjedésű és igen lassú rosszabbodás mutatható csak ki: folyamatos nyomonkövetéssel megfigyelve a daganatos sejtek kettőződési ideje 400 napnál kisebb. Több esetben a műtét elkerülhető, ha új sugárterápiás eljárásokat alkalmaznak, s ez a beteg számára nem megterhelő.

Az alacsony prioritású csoportba azok a betegek kerülnek, akiknél csak a tüdődaganat gyanúja merül fel vagy minimális nagyságú a tüdőben észlelt eltérés (nem haladja meg az 500 mm³-t, a daganat kettőződési ideje több mint 600 nap).

Azokban az esetekben, ahol a sugárterápia és kemoterápia együtt adása majdnem hasonló eredményeket ér el, inkább önmagában a sugárterápia elvégzése javasolt. Ilyen esetekben kisebb dózisban alkalmazzák a kemoterápiát, csökkentve ezzel a mellékhatásokat. Abban az esetben, ha kemoterápia szükséges, akkor a fehérvérsejtek csökkenését megakadályozó készítmények adása indokolt. Ezzel nagyobb arányban védhető ki a kemoterápiát követő lázas állapot, megelőzve a különböző fertőzéseket, beleértve a COVID-19-infekciót is.

Célzott terápiák adásakor azok mellékhatásaira szükséges figyelni, különös tekintettel a vérképzésbeli, bőr- és szervi károsodásokra. Nagy körültekintéssel az immunellenőrzőpont-gátlóval történő kezelések folytathatók, de gyöngébb általános állapotú betegek ilyen típusú kezelésének elkezdése megfontolandó.

Minden beteg megkapta a számára szükséges ellátást és terápiát a járvány alatt is, megfelelő óvintézkedések körültekintő betartása mellett. Június 15-től valamennyi egészségügyi ellátás korlátozás nélkül vehető igénybe, időpont-egyeztetéssel. Az egészségügyi ellátórendszer törekszik az elhalasztott ellátások minél gyorsabb pótlására.

Tovább Fogalomtár daganatos megbetegedésekhez

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Baki Márta, onkológus