Daganatkezelés - mindenkinek másra van szüksége

Mint sok más területen az orvostudományban, a daganatok diagnosztizálásában és kezelésében is új lehetőségek kezdenek megnyílni. Pár éve még elképzelhetetlen volt, hogy személyre szabott terápiás kezelésben részesüljön egy daganatos beteg.

A precíziós onkológia egyre szélesebb körben ismert, de még mindig nem tudunk róla eleget. Dr. Lengyel Erzsébettel, a Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet osztályvezető főorvosával beszélgettünk génvizsgálatról, precíziós és hagyományos rákgyógyításról.

A precíziós onkológiai eljárás során milyen génvizsgálatokat végeznek?

Az orvosok már régóta tapasztalják, hogy ugyanaz a betegség másképpen viselkedik és épp ezért ugyanaz a kezelés másképpen hatékony egyes betegekben.

A precíziós onkológiai eljárás során a beteg tumorából nyert speciális információk segítik az orvost a pontos diagnózis felállításában, valamint a személyre szabott onkológiai kezelés, és kezelési vonalak megtervezésében. Ezenkívül információt ad az éppen aktuális kemo,- biológiai kezelés hatékonyságának megítélésében, -vagyis a kezeléstől várható-e a tumor méretének csökkenése vagy az eltűnése - és a prognózis felállításában.

Minden egyén tumora egyedi génmutációkat és egyéb sejtszintű elváltozásokat mutat. Ezzel magyarázható, hogy egyes betegeknél az adott kezelés hatékony, míg a másiknál nem működik.

A precíziós onkológiai eljárással felfedezett génhibák alapján egyre több beteg jut be klinikai tanulmányokba, ahol hozzájuthat a klinikai gyakorlatban még nem használt, legutóbb kifejlesztett gyógyszerekkel történő kezeléshez.

A precíziós eljárás során általában sok gént, szolgáltatótól függően akár 500-600 gént vizsgálnak. A vizsgálat tumor szövetből vagy vérből is lehetséges. Ez utóbbit liquid biopsziának nevezzük. Az elsődleges cél olyan vezető (driver) mutáció azonosítása, mely, jellemző a rák fenotípusára. Ezenkívül rezisztencia mutációkat is meghatároznak, mely az adott kezelés hatékonyságát befolyásolja.

Nem minden betegnek kell precíziós gyógyszer és nem minden betegségre van precíziós gyógyszer.

Célzott terápiát azok a betegek kaphatnak, akiknek speciális génmutációt mutat a tumora és ez célzottan blokkolható a rendelkezésre álló gyógyszerekkel.

Vannak olyan daganatok, amelyekben nem mutathatók ki mutációk. És az is lehetséges, hogy kimutatható mutációk vannak, de jelenleg még nincs rá célzott gyógyszer. Ezekben az esetekben célzott terápiát nem kaphatnak a betegek. Általában elmondható hogy az előrehaladott stádiumú betegekben vagy a kiújulásra és áttétképzésre magas rizikójú betegeknél javasolt a sokgénes vizsgálat.

Sok betegségben ma már rutinszerűen használjuk a génvizsgálatot, így a tüdőrákban, a tripla negatív emlőrákban, HER2 pozitív emlőrákban, colorectalis rákban, neuroblastomában, petefészek daganatban, vesetumorokban, sarcomában és sok más rosszindulatú daganatban. Például, ha a betegnél BRAF V600E mutáció igazolódik, akkor függetlenül, milyen típusú daganata van, bél, emlő vagy acut myeloid leukémiája, hasonlóan kezeljük BRAF és MEK gátló gyógyszerekkel.

Tudjuk, mi okozza a daganatos betegségeket?

A rák egy genetikai betegség, mely a génekben bekövetkező változások következtében jön létre. A gének ellenőrzik a normális sejtműködést, főleg azok növekedését és osztódását és halálozását (apoptózis). Bizonyos génváltozások a sejtekben kikerülik a normál növekedési kontrollt, bizonyos jelátviteli utakat aktiválnak és rákot okoznak. Proteineket termelnek, melyek a sejt növekedést osztódását serkentik.

A rákot általában úgynevezett szomatikus vagy szerzett mutációk okozzák, melyek az életünk során, a fogantatás után alakulnak ki. A szerzett mutációkat bizonyos karcinogén anyagok: kemikálék, dohányzás, sugárzás (ultraviola sugárzás napból) okozhatják.

Előfordul, hogy egy adott genetikai mutációt örököljük valamelyik szülőtől. Ha a mutáció a csíra sejtben (petesejt, spermium) jelen van, ezt veleszületett vagy germline elváltozásoknak nevezzük. Ez az elváltozás minden utódsejtben jelen van. A veleszületett patogén génmutációk az összes daganat mindössze 5-10%-ban játszik szerepet. A kutatók ez ideig több mint 50 veleszületett rák szindrómát azonosítottak.

3 példát említenék:

1. A szerzett TP53 mutációk a leggyakoribb génmutációk az összes daganatban. TP53 egy szupresszor gén, mely gátolja a tumor növekedését. Ennek a génnek a germline mutációja okozza a Li-Fraumeni szindrómát, mely bár ritka, számos daganat kialakulásához vezethet.
2. A legtöbbet publikált a BRCA1 és BRCA2 veleszületett génmutációk, melyek kapcsolatban állnak a veleszületett emlő és petefészek szindrómával. Ez élethosszon át magas rizikót jelent a hordozó nőkben, hogy petefészek vagy emlőcarcinoma alakul ki. Ezenkívül számos más daganattal is összefügg, így a hasnyálmirigyrák, prosztatarák és a férfi emlőrák kialakulásával.
3. A PTEN szintén egy szuppresszor gén, mutációja összefügg a Cowden szindróma kialakulásával. Ebben a veleszületett betegségben az emlő, pajzsmirigy, méhtest és más típusú daganatok előfordulása gyakoribb.

A genetikai vizsgálat történhet államilag finanszírozott laborokban és magán genetikai laborokban.

A gyakorlatban a legfontosabb, hogy rendelkezésre álljon a genetikai vizsgálatra megfelelő anyag. A daganat szövettani azonosítására mindig szövettani mintavétel történik, mely lehet a primér (kiindulási) daganatból, vagy ennek az áttétjéből. Gyakori probléma, hogy rendelkezésre áll ugyan tumoros szövet, de ez nem elég tumor sejtet tartalmaz a sokgénes vizsgálathoz. Ilyenkor ismételt szövettani mintavétel szükséges, vagy ha ez nem lehetséges speciális vérvétel.

A következő lépés, hogy a genetikai labor bekéri a szövettani anyagot és megvizsgálják, hogy alkalmas-e genetikai vizsgálatra. Az állami laborokban elvégzett genetikai vizsgálatok egy részéhez az Országos Onkológiai Intézetben működő Molekuláris és Ritka daganatok Oncoteam engedélye szükséges. Speciális genetikai vizsgálat az Oncotype DX, mely emlőrákos betegekben az adjuváns kemoterápia szükségességének elbírálását segíti. Az 500-600-as génes vizsgálatok finanszírozására a kezelőorvos NEAK engedélyt kér.

Ezt követően indul el a szövettani minta tényleges genetikai vizsgálata. A genetikai vizsgálat eredményéről a kezelőorvos genetikai riportot kap, amelyet ismertet a beteggel.

A magán finanszírozásban elvégzendő genetikai vizsgálatot a kezelőorvoson kívül beteg is kezdeményezheti, a vizsgálati folyamat lerövidül, mivel nincs szükség magához a genetikai vizsgálathoz engedélyek beszerzésére. Ilyen genetikai cégek Roche Foundation Medicine, Istenhegyi Géndiagnosztika, Pentacorelab, Oncompass Medicine Hungary stb. Ez utóbbi szélesebb szolgáltatást nyújt a betegeknek, nem csak vizsgálat elvégzését, hanem a kezelőorvossal folyamatosan konzultál, egyedi Calculator (digitális szoftver) segítségével tervezi meg az egyénre szabott terápiát. Virtuális Tumor Board keretében online ismerteti a kezelőorvosnak a genetikai vizsgálat eredményét és ez alapján a kezelőorvossal közösen felállítják a több vonalbeli terápiás tervet. Ezt követően a betegeknek lehetőségük van a programjuk keretében külső, onkológiában és genetikai onkológiában jártas szakembernek feltenni kérdéseit.

A genetikai riport eredménye alapján ha vezető mutációk vannak, a beteg egyénre szabott célzott kezelésben részesül. Az is előfordulhat, hogy a riport a megkezdett onkológiai protokoll folytatását támogatjajavasolja, mivel nem talál rezisztencia mutációkat, ami a kezelés hatékonyságát megkérdőjelezi. Vannak esetek, amikor a riport alapján a kezelés módosítására van szükség.

Öröklődő mutációk esetén lehet hogy további vizsgálatokat érdemes elvégezni, és a családtagok szűrése is javasolt. Külön kihívás a kezelőorvosnak, hogy a molekuláris profilgén alapú célzott kezeléseket az elfogadott evidencia alapú protokollokkal összhangba hozza. Az onkológiai kezelés lehet on-label (egy törzskönyvezett, kereskedelmi forgalomban lévő gyógyszer hivatalos alkalmazási előírásában, indikációban használatát jelenti) vagy off-label. Az off-label terápia egy törzskönyvezett, kereskedelmi forgalomban lévő gyógyszer hivatalos alkalmazási előírásától eltérő, indikáción túli használatát jelenti. Amennyiben “off-label” terápia javasolt, a gyógyszerhez az Országos Gyógyszerészeti Intézet (OGYEI) és a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) engedély szükséges. Ez utóbbi engedély elbírálása gyakran 60 nap.

Milyenek a konkrét tapasztalatok?

Az áttétes betegek gyakran az egész életük során onkológiai kezelésben részesülnek. A kezelési vonalakat addig kapják, amíg az vagy hatékony vagy a mellékhatás tolerálható. Ha a mellékhatások miatt a beteg nem bírja az onkológiai kezelést, sajnos ezt váltani kell egy új kezelésre. Egy idő után elfogynak az on-label kezelések és ha a beteg jó általános állapotban van további lehetőségeket, kezeléseket nyújthat egya időben elvégzett genetikai vizsgálat. Bizonyos esetekben a beteg a célzott kezeléssel éveket nyerhet, akár meg is gyógyulhat. Minél hamarabb történik meg a genetikai vizsgálat annál jobban tervezhetőek a kezelések. Egyes daganatokban, tüdő, béltumorok, tripla negatív emlő daganatok, ismeretlen primer daganatok, ritka szövettanú daganatok stb. esetén már az első vonalbeli kezelés megtervezéséhez is fontos.

Mégegyszer hangsúlyozom, hogy a betegek nem egyformán minden beteg profitálnak a genetikai vizsgálatból (ugyanakkor mindenki számára részletes molekuláris információval szolgál a saját tumoráról, hogy mely terápiák támogathatók, kerülendők vagy éppenséggel a kemoterápiától várható kedvezőbb hatás, nem pedig a drága célzott kezeléstől).

Az utóbbi időben egyre többet alkalmazzuk az immunterápiát. Genetikai vizsgálattal kimutathatóak olyan immun-onkológiai szignatúrák, melyek prediktiv biomarkerei az immunterápiának. Ilyen a tumor mutation burden (TMB), amely előre jelzi, hogy az adott tumorban hatékony lesz az immunterápia.

Ilyen a tüdődaganatok egyes típusai, vagy az MSI-High (microsatelita instabil) bél-, gyomordaganatok, petefészekrák,vagy méhtumorok stb. A betegeknek azt is tudniuk kell, hogy a célzott biológiai és immunterápiáknak egészen más hatás és mellékhatás profiljuk van, mint a kemoterápiának.

Nagyon sok beteg kemoterápia ellenes, mivel nem is tudják, mi az és mi várható tőle. A betegek elmondása szerint a kemoterápia minden sejtet roncsol. Ma már megfelelő kiegészítő, szupportív terápiával a mellékhatások jól kezelhetőek. Sok betegnél még jelenleg is a leghatékonyabb, első vonalbeli terápia a kemoterápia. A genetikai eredménytől függően a kemoterápia kiegészithető immunterápiával vagy célzott biológiai terápiával.

Nagyon sok lehetőség van, nehéz ezt mind felsorolni. Minden betegnek, minden betegség típusnak más kezelésre van szüksége. De emellett azért ne felejtsük el, hogy az onkológusok a terápia megtervezéséhez a Magyarországon elfogadott protokollok mellett európai és amerikai protokollokat is használnak. A precíziós onkológia és a hagyományos onkológia jelenleg is kiegészítik egymást a klinikai gyakorlatban. Nekem is vannak betegeim, akik teljesen meggyógyultak vagy éveket nyertek a személyre szabott terápiával, de sajnos vannak olyanok, akik nem profitáltak belőle.

Ez is érdekelheti

• A célzott molekuláris terápiák és immunterápiák szerepe
• Személyre szabott gyógyászat: remények és realitás 2022-ben

Forrás: WEBBeteg
Szerző: Gorzsás Anita, újságíró