A fej-nyaki daganat kezelése

Korai diagnózis esetén a daganatok nagyobb sikerrel kezelhetők. A kezelés módja a daganat méretétől, elhelyezkedésétől függ, illetve attól, hogy a daganat a szervezet egyéb más területeire is ráterjed-e.

Mielőtt a fej-nyaki daganatos betegek kezelése elkezdődne, javasolt az elváltozás területéről szövettani és/vagy sejt (citológia) mintavétel. A betegség helyi kiterjedését a fizikális vizsgálaton kívül képalkotó vizsgálatok (CT, MR, PET-CT, ultrahang) állapítják meg.

Tekintettel arra, hogy a fej-nyak területén igen bonyolult a szervek együttes működése – beszéd, légzés, rágás, ízlelés stb. –, a beteg további kezelésével kapcsolatban indoklot, hogy onkológiai szakbizottság tegyen javaslatot. Ebben a munkában több szakma képviselője vesz részt: fej- nyak sebész, képalkotó vizsgálatokban jártas szakember, patológus, sugárterapeuta, onkológus, plasztikai- és helyreállító sebész, fogorvos, foniáter (beszédzavarokkal és hangképzéssel foglalkozó szakorvos), dietetikus, onkológus szaknővér, esetleg kiegészítve pszichológus, szociális munkás bevonásával.

Három fő kezelési mód létezik: a műtét, a sugárkezelés és a gyóyszeres terápia. A daganatos betegeknél végzett műtétek során általában a fej- nyak területén elvégzett operációknak is arra kell törekedni, hogy a műtét során ne maradjon vissza kóros sejt. Ennek végső megállapítása a szövettani vizsgálattal lehetséges (R0 rezekció). Abban az esetben, ha a sebész megítélése szerint daganatos sejt nem maradt vissza, de a szövettan ezt nem támasztja alá, akkor R1 rezekcióról beszélünk.

Ha biztos, hogy szövettani vizsgálat nélkül (makroszkópos eltérés) is megállapítható, hogy rosszindulatú területek maradtak vissza, akkor R2 a besorolás. Műtét során több mintát is küldenek gyors szövettani vizsgálatra (ez általában az úgynevezett fagyasztott metszetek készítése) annak megállapításának céljából, hogy teljes mértékben el lehetett-e távolítani a daganatot. Az operáció végzésekor, annak kiterjesztett nagysága mellett figyelembe kell venni, hogy az életfontos szerveket (idegszálak, nagyerek) lehetőség szerint megtartsák vagy szükség esetén pótolják.

A beteg további terápiájának meghatározása miatt fontos tudni, hogy a környéki nyirokcsomókban áttét megjelent-e vagy nem. A tervezett műtét előtt javasolt annak megállapítása, hogy a nyak mely területéről távolítják el a nyirokcsomókat. Több esetben ez a nyak mindkét oldaláról történő nyirokcsomók kivételét jelenti. A szájüregben kialakult daganatok esetében őrszem nyirokcsomó meghatározás is lehetséges.

A műtétek nagy részében a sebész közvetlen látja a területet (nyílt műtét), de kisebb beavatkozások során, az elváltozás helyétől függően endoszkópos műtétek végezhetők. Hazánkban is elindult a robot sebészet, melyet a fej és nyak daganatok esetében széles körben lehet alkalmazni. A korszerű lézersebészetnek is szerepe van a fej és nyak daganatok ellátásában.

A daganat teljes eltávolítása néhány esetben a környéki szervek részleges csonkolását is maga után vonja, s ilyenkor egy vagy több műtét során rekonstrukció (a szervek részleges vagy teljes müködésének visszaállítása) végezhető, mely a beteg további életvitelét meghatározza.

A műtét az egyik leghatásosabb kezelési mód, feltéve, ha kivitelezhető. A sugárterápia során a daganatot ionizáló sugárzásnak teszik ki, amely sejtpusztulást, illetve további sejtosztódásra való képtelenséget okoz.

Sugárkezeléssel a kisebb méretű daganatok nagyobb valószínűséggel gyógyíthatók, mint a nagyobbak. A sugárkezelés alkalmazható elsődleges kezelésként, vagy műtét előtt (a daganat megkisebbítése és az áttétképződés csökkentése érdekében), műtét utáni kiegészítő kezelésként. A légzés és a beszéd fenntartása miatt a gégeműtéteknek különleges jelentőségük van.

Gégedaganatok műtéti megoldása és rehabilitációja

Amennyiben a gégedaganat csupán a gége egy részében található, részleges (parciális) gégeműtét végezhető, ilyenkor a beteg hangja általában rekedtté válik. Nagyobb daganatok esetén teljes gégeeltávolító műtétet végeznek, amely során a teljes hangképző szervet eltávolítják - a műtét után a betegnek különböző módszerek alkalmazásával újra meg kell tanulnia beszélni.

Ennek lehetőségei a nyelőcsőbeszéd, vagy a különböző segédeszközök használata (műtéttel végzett hangprotézis-beültetés, vagy a külsőleg alkalmazható a műgége). A nyelőcsőbeszéd során a beteg a nyelőcsövébe juttatott (lenyelt) levegővel képezi a hangot.

A módszert a betegek körülbelül 65 százaléka el tudja sajátítani. A hangprotézis-beültetés során a nyelőcső és a légcső között sebészileg képeznek apró nyílást (fisztula), amelyen keresztül a kilégzett levegő a torok felé áramolhat (tracheo-ezofageális hangképzés).

A beültetett hangprotézis szelepszerű működésével megakadályozza, hogy a lenyelt étel és folyadék a légcsőbe kerüljön. Beszéd alkalmával a beteg a nyak alsó részén a légcső külvilággal közlekedő, sebészileg képzett szájadékát (a sztómát) ujjával befogja, így a levegő a kilégzés közben megnövekedett nyomással a nyelőcsőbe jut, és annak falait megrezgeti. Ezt a hangot pedig az ajkak és a nyelv alakítják beszédhanggá.

A műgége egy elemmel működő vibrátor, amelyet ha bekapcsolva a nyakra helyeznek, egy megadott frekvenciájú hangon rezegteti meg a nyak lágyrészeit - a beteg emiatt gépies hangon szólal meg. Légcső metszés (tracheostoma) esetén alkalmazható egy különleges segédeszköz, tubus, mely lehetővé teszi, hogy a gégeműtöttek is tudjanak úszni.

Fej- és nyaki daganatok sugárkezelése

A sugárterápia során a daganatot ionizáló sugárzásnak teszik ki, amely sejtpusztulást, illetve további sejtosztódásra való képtelenséget okoz.

Sugárkezeléssel a kisebb méretű daganatok nagyobb valószínűséggel gyógyíthatók, mint a kiterjedtebbek. A sugárkezelés alkalmazható elsődleges kezelésként, vagy műtét előtt (a daganat megkisebbítése és a helyi áttétképződés csökkentése érdekében), illetve műtét utáni kiegészítő kezelésként.

A sugárforrások és a tervező rendszerek lehetővé teszik, hogy minél pontosabb céltérfogatot határozzanak meg és sugarazzanak be. A besugárzandó terület precíz megállapítása céljából az MR, PET-CT és CT felvételeket együttesen értékelhetik, s az így nyert fúziós eredményeket tudják felhasználni. Nemcsak a sugárterápia tervezése fejlődik folyamatosan, hanem a besugárzás technikája is.

Viszonylag nagy dózisokat kell fókuszálni kis területre, s a környező szervek védelme is cél. Ezért 3D konformális technikát, intenzitás modulációs (IMRT) sugárterápiát alkalmazhatnak esetleg térfogathoz igazított (modulált) ívsugárterápiát (VMAT). Szimultán integrált boost (SIB) technika alkalmazásával a besugárzási napok csökkenthetők, bár a mellékhatások is nagyobbak, mint a hagyományos kezelések során. Közel terápiát (brachyterápia) főleg az ajak és szájüreg daganatainál használnak, illetve reirradiáció során is alkalmazhatók.

A széles körben alkalmazott, hetente 5-szöri sugárterápia mellett néhány esetben naponta kétszeri vagy nagyon ritka esetben napi 3-szoros sugárkezelés is alkalmazható. Az ilyen kezeléseket főleg idős korban, előrehaladott esetekben alkalmazzák, amikor a betegek megjelenésének gyakorisága vagy kórházi benttartózkodása korlátozott.

A több hetes sugárkezelés során az anatómiai viszonyok változhatnak, így szükség lehet a sugármezők ismételt megállapítására.

A sugárterápia hatékonyságának növelése céljából a sugárkezeléssel együtt adott daganatellenes gyógyszereknek van nagy szerepük. Ilyen esetekben citotoxikus anyagok (régebbi nevükön kemoterápiás szerek) adhatók. Klinikai vizsgálatok támasztották alá, hogyha a cisplatint 3 hetente, nagyobb dózisban alkalmazzák, akkor hatékonyabb, mintha hetente kisebb adagot kapnának a betegek. Ezen kívül carboplatin, 5-fluorouracyl, paclitaxel vagy docetaxel adható monoterápiában vagy kombinációban a sugárkezelés során.

Legújabb eredmények egy hám növekedést gátló anyag (EGFR-gátló): cetuximab hozzáadásával tovább növelhető a sugárterápia hatékonysága. Klinikai vizsgálatok a cetuximab és sugárterápia kombináció hatékonyságát igazolták a HPV (humán papilloma vírus) okozta szájgarat (oropharynx) daganatok esetében. A sugár és gyógyszeres kezelés (radiokemoterápia) alkalmazásakor természetesen figyelembe kell venni, hogy a mellékhatások is fokozódnak.

A sugárterápia közben a betegek fő panaszát a nyelési nehézség, szájszárazság, fájdalom okozza. Helyi kezeléseket, fájdalomcsillapítókat javasolt ilyenkor alkalmazni. Azokban az esetekben, ha nagy valószínűséggel kialakulhat nyelési nehézség – az esetek nagy részében egyébként is gyenge általános állapot mellett – akkor tápszondák bevetése javasolt. Idősebb egyéneknél nagyobb a valószínűsége a félrenyelésnek (asphyxia), s ilyenkor indokolt a szondán keresztüli táplálás. A megfelelő kalória, vitamin, ásványi anyagok bevitelére dietetikus szakember tehet ajánlást.

Abban az esetben, ha az alkalmazott sugárkezelés után legalább fél év eltelt és helyi kiújulást észlelnek, akkor ismételt sugárterápia (reirradiáció) is végezhető. Ilyenkor figyelembe kell venni az előzetes dózisokat és a besugárzott területet, hogy bőrkárosodás, sipoly képződés, egyéb mellékhatás ne alakuljon ki.

Kemoterápia

A daganatsejteket pusztító gyógyszerek alkalmazását kemoterápiának hívjuk. A fej-nyak daganatok kemoterápiás kezelésében a hatékonyság fokozására egyidejűleg általában többféle kemoterápiás szert alkalmaznak különböző kombinációkban.

Rosszindulatú daganatos megbetegedés esetén a betegek gyógyszeres kezelése 3 fő célból történhet:

1. Műtét után, a kiújulás esélyének csökkentése céljából (adjuváns terápia).
2. Kiterjedt daganat esetében gyógyszeres kezelést alkalmaznak, hogy megkisebbítsék az elváltozást, és ezt követen operáció során távolítják el a még kimutatható daganatot és nyirokcsomókat (neoadjuváns kezelés).
3. Helyileg kiterjedt vagy áttétet okozó rák esetén a daganat kiterjedésének megkisebbítése céljából (terápiás vagy palliatív eljárás).

Palliatív kezelést akkor végeznek, ha a betegség más kezeléssel nem gyógyítható, ilyenkor a daganat növekedésének meglassítása, az életminőség javítása az elsődleges cél.

Fej- és nyaki daganatok esetében rutinszerűen nem alkalmazzák a neoadjuváns kezelést. Az esetek nagy többségében a műtétet követően, ha szükséges, akkor radiokemoterápiát kapnak a betegek, amelynek részletezése a fentiekben olvasható.

Néhány évvel ezelőtt kimutatták, hogy a fej- és nyaki daganatok döntő többségében a humán növekedési faktor (EGFR) nagy arányban található ezen rákos sejtek felszínén. Ezen növekedési faktor gátlása a daganat megkisebbedését okozza. Az EGFR gátlók közül a cetuximab tartalmú kombinációkkal érhető el a legjobb eredmény. Együtt alkalmazható különböző kemoterápiás szerekkel, például: cisplatinnal, carboplatinnal, 5-Fluorouracyllal. Kiterjedten használják még a docetaxel tartalmú kombinációkat, főleg olyankor, ha a cetuximab nem alkalmazható.

Immunellenőrzőpont gátlók elsődleges terápiaként akkor alkalmazhatók, ha a daganatos sejtek felszínén nagyobb arányú az úgynevezett programozott sejthalál fehérje-1 kötő hely (PD-L1). Ilyen esetekben a kemoterápiás szereket pembrolizumabbal egészítik ki. A daganat kiújulásakor, másodlagos terápiaként jó eredmények érhetők el nivolumab kombinációval, melyet docetaxel vagy metotrexat hozzáadásával végeznek.

A daganatellenes gyógyszeres kezelés tervének felállításakor és a terápia közben is szükséges a beteg általános állapotát, a mellékhatások kialakulását figyelembe venni, s ezek változása esetén a terápia módosítása válhat szükségessé.

A betegség várható lefolyása, gyógyulási kilátások

Szájüregi daganatok korai diagnózisa esetén a betegek több mint 80 százaléka éri meg az ötödik évet. Előrehaladott esetekben ez az arány 18 százalék körülire esik. A szájgarat daganatainak ötéves túlélése korai felismerés esetén 60-80 százalék, előrehaladott esetekben 15-30 százalék.

Az orrüreg- és az orrmelléküregek daganatait gyakran észrevétlenül kifejlődve, igen előrehaladott állapotban észleljük. Korai diagnózis esetén az ötéves túlélésük 60-70 százalék, míg előrehaladott esetekben csupán 10-30.

Az orrgarat korai daganatai esetében kiválóak az eredmények, a betegség az esetek közel 95 százalékban teljesen gyógyul. Sajnos a betegek legnagyobb része előrehaladott állapotban kerül felismerésre. A mai korszerű kemoterápiás szerek hatására az ilyen állapotú betegek ötéves túlélése 5-40 százalék.

A gége kisebb daganatainak az ötéves túlélése 75-95 százalék. Előrehaladott esetekben az ötéves túlélés azonban 15-25 százalékra csökken.

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Lengyel Csongor, fül-orr-gégész, fej- és nyaksebész
Lektorálta: Dr. Baki Márta, onkológus