Mi volt előbb a depresszió vagy a stigma? - interjú Dr. Purebl Györggyel

Elgondolkodtató híreket lehetett olvasni egy német másodpilótáról, aki megölte saját magát és még százötven ártatlan embert. Sokan próbáltak okokat, válaszokat keresni a miértekre. Az információ nem biztos, hogy valós következtetésekhez vezet, de a téves asszociációk megragadnak a fejünkben és formálják gondolatainkat.

Egy újabb misztikus eset egy pszichiátriai kezelés alatt álló emberről, egy depressziósról. Ha lehetne más okot találni, mondjuk, egy terrorcselekményhez kötni a történteket sokkal könnyebb volna elfogadni. Nem kellene erre a betegségre fogni, de mivel nincs jobb magyarázat, „a depresszió viszi el a balhét”.

A WHO (Nemzetközi Egészségügyi Világszervezet) szerint a depresszió gyakori mentális betegség, világszerte több, mint háromszázötven millió embert érint. Habár létezik hatékony terápia a depresszió kezelésére, a világon érintett betegek kevesebb, mint fele (néhány országban kevesebb, mint 10%!) részesül ilyen kezelésben.

A hatékony kezelést a forráshiány, megfelelően képzett egészségügyi szakemberek hiánya és a pszichiátriai betegségekhez kapcsolódó szociális stigma akadályozza.

Egy másik gátja a hatékony kezelésnek a felismerés pontatlansága. Még néhány fejlett országban sem diagnosztizálják helyesen a depressziós embereket. Ugyanakkor világszerte egyre több embert érint a depresszió és más pszichiátriai betegségek.

Dr. Purebl György, a Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézetének klinikai igazgatóhelyettese, és a Magyar Pszichiátriai Társaság leendő elnöke szerint lehet és kell is harcolni a mentális betegségeket érő szociális stigma ellen. „Ez, ami történt, extrém ritka eset. Hogy valaki terrorizmusban való részvétel nélkül megöljön százötven embert és saját magát is, ilyenre nem nagyon van példa, így még modellt sem tudunk alkotni arról, hogyan történik meg egy ilyen tragikus esemény. Ezt a tragédiát sok mindennel próbálták kapcsolatba hozni az elmúlt napokban, zajlik egy vizsgálat, és fontos volna megtudni, mi volt a háttérben. Ugyanakkor nagyon fontos leszögezni, hogy utólag már nagyon nehezen tudunk okosak lenni - a pszichiátriai diagnózis, az mindig klinikai diagnózis, tehát a beteget minimum egyszer vizsgálni kell ahhoz, hogy mondani tudjunk róla valamit. Ezt nem helyettesíti semmilyen teszt, és ezt már nem tudjuk megtenni a másodpilóta esetében. Minden egyéb utólagos elemzése az eseményeknek az esetleges pszichiátriai diagnózist illetően csak találgatás.

Azt azonban elmondhatjuk, hogy a pszichiátriai betegek nagyon ritkán követnek el agressziót mások ellen, a tömeggyilkosság pedig különösen ritka. Nagyon fontos hangsúlyoznunk, hogy az agressziók és a gyilkosságok jelentős részét, messze a legnagyobb részét nem pszichiátriai betegek követik el!

Aljas indokból, nyereségvágyból, hirtelen felindulásból, anyagi okból, szerelemféltésből, terrorizmussal kapcsolatban stb. elkövetett gyilkosságok sokkal gyakoribbak, mint a pszichiátriai betegséghez köthetőek. A pszichiátriai betegek által elkövetett agresszív cselekedetek száma sokkal alacsonyabb, mint a nem pszichiátriai betegek által elkövetetteké. Ami a legszerencsétlenebb az egész ügyben szerintem az, hogy a sajtóban fölmerült a gyilkosság depresszióval való kapcsolata. Elképzelhető, hogy ez az ember valaha volt depressziós, erről van dokumentáció is, de nem tudjuk, hogy épp depressziós volt-e amikor ezt a cselekményt elkövette. Lehet, hogy az (is) volt egyébként, de ez nem jelenti azt, hogy a depresszió miatt követte volna el a tömeggyilkosságot.

A depresszió a második leggyakoribb munkaképességet csökkentő betegség, nem a pszichiátriai betegségek között, hanem az összes betegség közül, a szív-és érrendszeri betegségek után. Minden nyolcadik férfi és minden negyedik nő az élete során legalább egyszer depressziós lesz. Valóban igaz, hogy az öngyilkosság az a depressziónak a legtragikusabb következménye. De azt is tudnunk kell, hogy noha az öngyilkosság a legsúlyosabb, legtragikusabb szövődménye a depressziónak, a depressziósok kis töredéke lesz öngyilkos és elenyésző azoknak a száma, akik úgynevezett kiterjesztett öngyilkosságot követnek el, tehát megölnek másokat is. A kiterjesztett öngyilkosság pedig nem ilyen szokott lenni! Ez általában a hozzátartozókat szokta érinteni, nem pedig vadidegen embereket. És olyan, hogy egy depressziós ember százötven idegen embert is magával rántson a halálba, csak azért, mert ő maga is meg akar halni, nem szokott történni. Ugyanakkor ez nagyon szerencsétlen eset abból a szempontból, hogy nagy stigmát rak a depressziósokra, miközben nap, mint nap, a betegség gyakorisága miatt, egyszerűen a nagy számok törvénye alapján mindnyájan kapcsolatba kerülünk olyan emberekkel, akik vagy már voltak depressziósak, vagy éppen most azok. Tehát nagyon kell vigyázni, hogy mit mivel hozunk összefüggésbe, és főleg ok-okozati kapcsolatba. Én leginkább a kérdőjeleket látom ebben az esetben még mindig.”

Ezek szerint a depresszió nem hozható összefüggésbe a pilóta tettével?

Dr. Purebl György: A depresszió az öngyilkossággal összefüggésbe hozható. Százötven másik ember megölésével nagyon nehezen, és ez valahol hibádzik. Elsősorban öngyilkosságnak tartjuk-e azt, ha valaki felrobbant egy piacot és vele saját magát is, vagy ha lelő egy campusban tizenöt diákot és utána golyót ereszt a saját fejébe? Ezek előre megtervezett és higgadt kivitelezést igénylő tettek – éppen úgy, mint hegynek vezetni egy repülőt százötven emberrel a fedélzetén. Érdekes módon az előbbi két kategóriát valahogy nem hozzák összefüggésbe sem az öngyilkossággal, sem a depresszióval, pedig öngyilkosság (is) történik, és az egyetemista lövöldözőknél is lehet valamilyen mentális zavar a háttérben. De ez az eset a médiában valamilyen szerencsétlen módon a depresszióval fonódott össze (Azóta a nemzetközi sajtóban már más pszichiátriai diagnózisok is felmerültek, de ezek feltehetően ugyanúgy nem bizonyíthatóak).

Szerintem a legfontosabb üzenet az, hogy a kettő nem tartozik össze, a depresszió és a tömeggyilkosság az két külön dolog és nem függ össze egymással.

Ez azt jelenti, hogy a tömeggyilkosság az nem egy pszichiátriai betegséghez kötődik, hanem ettől teljesen elválasztható? Lehet valaki pszichiátriai betegként is tömeggyilkos, illetve egészséges pszichével is?

Dr. Purebl: Előfordulhat, hogy valaki pszichiátriai betegként, vagy valamilyen átmeneti pszichológiai zavar alatt tömeggyilkosságot követ el, de extrém ritka. És ritkább annál is, mint olyan más emberek esetében, akik nem pszichiátriai betegek. És persze fontos hangsúlyoznunk, hogy akár egészségesekről, akár mentális zavarban szenvedőkről beszélünk, a tömeggyilkosság szerencsére extrém ritka cselekedet.

Arról nem szóltak a hírek, hogy vannak ennek jelei. Ha egyébként valakinek ilyen gondolatai vannak, akkor azt észre lehet venni rajta? Egy laikus ember számára is megállapíthatóak?

Dr. Purebl: Egy súlyos depresszió vagy krízis olyan lelkiállapottal jár, amit nehéz leplezni, és ez gyakran a laikusoknak is feltűnik, ha közelebbi kapcsolatban vannak az illetővel. Nagyon sokat kampányolunk azért egyébként, hogy mindenki felismerje azokat a jeleket, amelyek depresszióra, krízisre, esetleg öngyilkossági szándékra utalhatnak. Ha valaki beszűkül, egyetlen, számára megoldhatatlannak tűnő problémára koncentrál, az érzelmei ezzel kapcsolatban nagyon felerősödhetnek, és nagyon intenzívvé válhatnak. Az öngyilkossági krízisnek is vannak jelei, amit észre lehet venni. Egy öngyilkossági krízisben, amikor az ember nagyon beszűkült és nagyon felfokozott érzelmi állapotban van, akkor inkább az szokott jellemző lenni, hogy nem tud hideg fejjel gondolkodni, és emiatt nem képes bonyolult cselekvéssorokat kivitelezni. Elkövethet öngyilkosságot, durva, drasztikus módon is akár, de ez általában olyan, ami nem igényel nagyfokú koncentrációt, odafigyelést, és hideg fejjel meghozott döntéseket, erre ugyanis ilyenkor ritkán képesek az emberek. Márpedig egy robotpilótát többször átállítani nyolc perc alatt, zárva tartani egy ajtót, amit mások be akarnak törni, mindeközben folyamatosan módosítani a repülő beállításait, - ehhez összeszedettség, koncentráció, és hideg fej kell. Ez megint ellentmond a súlyos depresszió hipotézisnek. Ahogy az előbb említettem, ha valaki nagyon rossz lelkiállapotban van vagy nagyon súlyos depresszióban szenved, azt azért a környezete észre szokta venni. Az emberek persze néha a saját problémáik elleplezésében óriási teljesítményekre képesek, de nem ez a jellemző. Pláne nem krízisben, amikor valaki az öngyilkosságot fontolgatja. Inkább az a jellemző, hogy ha nem is közvetlenül és nyíltan kimondva, de üzeneteket küldenek a környezetének, hogy segítsenek rajtuk.

Mik általánosságban a krízisnek a jelei?

Dr. Purebl: Lehetnek finom jelek, amit az ember csak utólag tud értelmezni. Eljön hozzám egy barátom, ismerősöm, akit régóta nem is láttam, és nem is értem, hogy mit akar. Vagy a krízisben levő orvoshoz fordul (egyes vizsgálatok szerint kb. 75%-uk kapcsolatba kerül az egészségügyi ellátással) valamilyen panasszal, de az egész nem áll össze, az orvos nem érti, hogy miért jött az illető. Ilyen esetekben mindig érdemes valamilyen nagyon rejtett segítségkérésre gyanakodni, és nyíltan rákérdezni, nincs-e valami nagy baj az életében – ilyenkor ez olyan, mintha egy csapot nyitnánk meg, az illető valószínűleg megosztja velünk azt, ami nyomasztja. Gyanúsak lehetnek a „Legszívesebben itthagynék mindent…” vagy „világgá mennék...” vagy ehhez hasonló közlések. De lehetnek a halálra utaló gondolatok is, hogy „ha én nem lennék, akkor minden másképp lenne”, „…nem hiányoznék senkinek…” „ha most szívrohamot kapnék, nem bánnám…” stb. „Tőlem senki sem kérdezi meg, hogy én hogy vagyok”- például ez is lehet egy finom utalás, amiket az ember néha csak utólag vesz komolyan. Nagyon fontos, hogy az ilyen utalások kapcsán nyíltan rákérdezzünk arra, van-e valami baj, és hogy vannak-e öngyilkossággal kapcsolatos gondolatok – tévhit, ha azt gondoljuk, hogy ezzel ötletet adunk a másiknak! Ugyanakkor sokan rosszul értelmezett tapintatból nem kérdeznek utána ezeknek a célzásoknak, így a krízisben levő nem osztja meg a baját a másikkal, és végképp magára marad. Ez a rosszul értelmezett tapintat (hogy rákérdezzek-e a másik bajára vagy sem) nagyon ősi dolog, és régen is tisztában voltak azzal, hogy a helyes az, ha ilyenkor rákérdezünk – gondoljunk csak Parszifál és a Halászkirály történetére.

Megváltozik ilyenkor az embernek a viselkedése a megszokotthoz képest?

Dr. Purebl: Általában megváltozik, mert beszűkült lesz, csak az őt foglalkoztató problémáról tud beszélni, csak az érdekli, idegessé, és nagyon feszültté válik, és ez általában látszik az embereken, legalábbis az őt közelebbről ismerők számára. De ezek általánosságok. Azt mondjuk, hogy „általában” megváltozik és „általában” észrevehető az őt ismerő emberek számára, de ez sem mindig történik így. Az emberi viselkedés rendkívül bonyolult és mindig lesznek olyan elemek, amiket nem fogunk tudni értelmezni. Még egy dolgot nagyon fontosnak tartanék kiemelni a pilóta esetében, az pedig az agresszió. Ha én szándékosan megölök másik százötven embert az biztos, hogy agresszió. Az agresszió pedig az egyik leggyakrabban kutatott emberi viselkedésforma, hiszen az emberi kultúrában óriási hatásai vannak. Az agresszió-kutatások egyik célja azt tisztázni, hogyan jósolható be, hogy valaki agresszív lesz-e a későbbiekben. Ennek nagyon nagy jelentősége van, elsősorban akkor, ha valaki kiszolgáltatott emberekkel dolgozik. Rábízhatok-e gyerekeket? Rábízhatok-e embereket a repülőn, katonákat, akiknek ő parancsolni fog és esetlegesen a halálba küldi őket? Nagyon fontos volna tehát tudni előre, hogy ki lesz agresszív ember és ki nem. A kutatások szerint pedig a leginkább az jósolja be a jövőbeli agresszív viselkedést, hogy az illető mennyire volt agresszív a múltban. Minél több agresszív esemény volt valakinek a múltjában, annál valószínűbb, hogy a jövőben is lesz.

Van valamilyen kiváltó ok az ember élete folyamán, amitől előjön a mások felé irányuló agresszió? Van valami triggere ennek?

Dr. Purebl: Azért a kifejezett fizikailag megnyilvánuló agresszió előtt lehetnek más jelek és ezek fontosak. Agresszív fantáziák: beszámol az illető arról, hogy szívesen megverne valakit, azt játssza, hogy megüt valakit, vagy lerajzolja képen, a blogján ír arról, hogy milyen lenne megölni egy csomó embert. Ezeket az embereket sokszor le is kapcsolják előre, és feltehetően ezzel megelőznek agresszív cselekményeket. Azonban itt is óvatosnak kell lennünk: sokan játszanak pl. agresszív számítógépes játékokat, amelyekben virtuálisan ölni kell, mégsem nőtt meg az agresszív cselekmények gyakorisága azóta, amióta ezek a játékok tömegesen elterjedtek.

A pilóta esetében pedig én az analógiát leginkább az iskolai mészárlásokkal és az öngyilkos merényletekkel kapcsolatban látom, mégpedig három ponton: az egyik, hogy sok ismeretlen, véletlenszerűen a helyzetbe keveredő ember halálával jár, akiknek semmi közük nem volt az elkövetőhöz. A másik hasonlóság, hogy ezek a cselekmények szintén az elkövető önkezű halálával végződnek. A harmadik hasonlóság pedig a tervezettség, és a kivitelezés precizitása: ezek a szörnyű tettek nemcsak gondos előre tervezést igényeltek, hanem maga a kivitelezés is nagyfokú összeszedettséget, kimagasló figyelmi funkciókat tett szükségessé, tehát kell hozzá egy olyan mentális koncentráció, ami súlyos pszichés zavarban nagyon nehezen van jelen. Én ebben az irányban keresgélnék és próbálnám feltárni ezt az ügyet.

Megelőzhető lenne? Ismerjük, hogy szűrik a pilótákat, van egy pszichológiai szűrés a gyakorlati vizsgánál, és ezt követően inkább légitársaság függő, hogy milyen gyakran ellenőrzik a pilótákat. Lenne létjogosultsága több pszichológiai tesztnek?

Dr. Purebl: Erre az a határozott válasz, hogy igen. Rendszeres mentálhigiénés szűrés kellene. Nemcsak a beválasztásnál, amikor valaki pilóta lesz, a legelején.

Ugyanúgy, ahogy a vérnyomását, meg a koleszterin szintjét rendszeresen ellenőrzik az embernek, a lelkiállapotát is ellenőrizni kellene. Ez egy lényeges dolog, de nem azért, hogy aztán stigmatizáljuk ezeket az embereket, hanem azért, hogy tényleg segítsünk nekik!

A stigmatizáció miatt azonban az emberek mentális problémáikat így vagy úgy rejtegetni próbálják. Én azt gondolom, hogy a legjobban akkor előzhetők meg a mentális zavarok, hogyha valaki nyíltan felvállalhatja, hogy lelki baja van, segítségre szorul, és erről olyan nyíltan beszélhet, mint mondjuk egy tüdőgyulladásról vagy egy vakbélműtétről. Idáig kellene valahogy eljutnunk, vagyis addig, hogy a mentális zavarok is éppen olyan betegségek, mint a többi, nem a személy jellemének gyengeségei. Ezért ne kelljen őket rejtegetni – ha így lenne, akkor sokkal könnyebben lehetne segítséget kérni. Azt viszont tudjuk, hogy a sikeresen kezelt pszichiátriai betegeknél szinte nulla az elkövetett agresszív cselekmények gyakorisága, és ahogy korábban említettem, a nem kezeltek között sem olyan magas, mint a nem pszichiátria betegek között. Persze az a néhány agresszív cselekmény, ami pszichiátriai zavarral kapcsolatos, jellemző módon óriási médiavisszhangot kelt, és ez tovább növeli a messze túlnyomó többségben békés, soha agressziót el nem követő pszichiátriai betegek stigmatizációját. Pedig ha nem volna stigma, és az ember fölvállalhatná, hogy pszichiátriai beteg, akkor sokkal többen fordulnának segítségért, és még elenyészőbb lenne az ilyen esetek előfordulása. Sokkal könnyebb lenne a munkahelyeken bevezetni egy pszichiátriai szűrést, mert akkor mindenki szívesen kitöltené a teszteket és nem próbálná meg becsapni azokat. Fontos tudnunk, hogy egy átlagos intellektusú ember is viszonylag könnyen be tud csapni egy pszichológiai tesztet, de hát ne legyenek mítoszok a fejünkben arról, hogy a pszichiáterek még azt is látják rajtunk, amit mi nem tudunk magunkról.

A tesztek mellett szükség lenne a pszichiátriai betegségek elfogadtatására?

Dr. Purebl: Pontosan, mert akkor az emberek jobban felvállalnák, hogy pszichés bajuk van, és szívesebben fordulnának miatta orvoshoz vagy pszichológushoz és kapnának lelki segítséget. A legjobb példa erre a norvég miniszterelnök, akit saját bevallása szerint is többször kezeltek súlyos depresszióval korábban és mégis a mai napig Norvégia miniszterelnöke. És Norvégia egy nagyon jól működő ország, nem egy banánköztársaság. Norvégiában tehát annyira nincs stigma, hogy ezt fel lehet vállalni. Ha már a depresszió ismét szóba került, még egyszer hangsúlyozom, hogy a depresszió a második leggyakoribb betegség, és ne mossuk össze olyan dolgokkal, amik száz évben egyszer történnek. Depresszióval számtalan beteg fordul orvoshoz egy héten, még többet nem is kezelnek, a tömeggyilkosságokhoz kapcsolt öngyilkosságok pedig nagyon ritkák!

Ezek után, ha valaki depressziós, hogyan merje felvállalni ezt, ha folyton ilyen negatív dolgokkal hozzák összefüggésbe?

Dr. Purebl: Az volna a társadalom – és a média – közös feladata, hogy a jó asszociációkat erősítse fel. Megemlíthetjük például a norvég miniszterelnököt, vagy Ted Turnert, aki megalapította és sikerre vitte a CNN TV társaságot, vagy Winston Churchillt és Abraham Lincolnt, akiknek például bipoláris zavaruk volt, és még sorolhatnánk azt a számos híres és jó embert, akik amellett, hogy kiemelkedően sokat tettek az emberiségért, mellesleg mentális zavarokkal is küzdöttek. Ha a hírekben nem démonizálnánk a mentális zavarokat, és többet beszélnénk arról, hogy a mentális zavarokat sikeresen lehet kezelni, és az ebben szenvedők ugyanolyan kreatív és értékes emberek, mint a többi, az sokat segítene.

(WEBBeteg - Szabó Diána Lili)