Terápiarezisztens depresszió

A depresszió sikeres kezelésének első, fontos lépése az alapos diagnózis. A legjobban megválasztott terápia esetén is előfordul azonban, hogy a kezelés első időszaka nem hozza meg a várt eredményt. Ilyenkor a kezelés megszakítása a legrosszabb megoldás, hiszen kezelőorvosának számos további lehetősége van a terápiás terv módosítására.

Hogyan választják ki a megfelelő gyógyszert?

A megfelelő gyógyszer kiválasztása több szempont figyelembe vételével történik. Fontosak lehetnek – a tüneti kép mellett – genetikai tényezők. Gyakran tapasztaljuk, hogy családon belül azonos készítmények bizonyulnak hatékonynak. Fontos lehet az életkor, a meglévő testi betegségek, és az egyéb gyógyszerekkel fellépő interakció is. A hatás/mellékhatás arány fontos szempont az optimális szer megtalálásához.

Ma a leggyakrabban szerotoninvisszavételt gátló (SSRI) szereket adunk elsőként. Ezek között is sok eltérő hatású, és mellékhatásprofilú szer található. Emellett egyéb szerek, úgynevezett kettős támadáspontú szerek (SNRI), illetve a mirtazapin, vagy a MAO bénító szerek adhatók első választásként, különösen, ha valami akadályát képezi a szerotoninvisszavételt gátló készítmény adásának.

Az utóbbi években kerültek bevezetésre olyan készítmények, melyek egyik csoportba sem sorolhatók, más hatásmechanizmus alapján működnek, és szintén egyre nagyobb teret nyernek a terápiás palettán (agomelatin, vortioxetin). Bármely antidepresszáns adása esetén indokolt lehet a kezdeti időkben nyugtató, altató hatású benzodiazepin készítmények adása.

A pszichés támogatás is elengedhetetlen

A gyógyszeres kezelés mellett is fontos hangsúlyt fektetni a páciens pszichés támogatására. A pszichoedukáció során a páciens ismereteket szerez a betegség jellegéről, várható lefolyásáról, a terápia kimeneteléről, a gyógyszerek hatásáról és mellékhatásairól.

Vizsgálatok visszatérően igazolták, hogy major depresszió esetén is a gyógyszeres és pszichoterápia kombinációja a legeredményesebb, ezért a pszichoterápiás módszer megválasztása is nagy körültekintést igényel.

A stressz csökkentése, a fizikai aktivitás, a szükséges életmódváltás fontos faktorai lehetnek a gyógyulásnak.

Mi okozhatja, ha valakinél mégis elmarad a kellő terápiás hatás?

A major depresszió gyógyszeres kezelése során körülbelül a páciensek 2/3-a reagál az elsőként beállított antidepresszánsra. Ebből 1/3 javulást mutat, de ennek mértéke nem kielégítő. Mindössze a major depresszióban szenvedő páciensek 1/3–a válik tünetmentessé az elsőként adott gyógyszer hatására. A többség esetében tehát a terápiás terv módosítása indokolt lehet.

Helyesen felállított diagnózis esetén sem lehetünk biztosak abban, hogy a páciens állapota kielégítően javul az elsőként beállított gyógyszerelésre.

A kellő terápiás hatás elmaradásának fő okai lehetnek major depresszióban:

• Nagy egyéni különbségek vannak a gyógyszerre adott válaszreakcióban
• A páciens nem kellő ideig kapja a készítményt
• A terápiás adag nem elégséges
• Testi betegségek csökkentik a hatást (ilyenek lehetnek: a pajzsmirigy alulműködése, egyéb endokrin betegségek, demencia, stb.)
• A testi betegségek kezelésére használt gyógyszerek mellékhatása (pl. szteroidok, fogamzásgátlók, béta-blokkolók, stb.)
• Gyors metabolizmus – a gyógyszer gyors lebomlása –, ilyenkor az előírt adagnál nagyobb mennyiség szükséges
• Hiánybetegségek, pl. B₁₂-, folsavhiány
• A hormonháztartás zavara, pl. kórosan alacsony ösztrogén- vagy tesztoszteronszint
• Enzimindukciók – ilyet okozhatnak egyebek mellett: alkohol, túlzott kávéfogyasztás, erős dohányzás, orbáncfűkivonatok
• A háttérben húzódó pszichés stressz, konfliktushelyzet nehezíti a gyógyulást

Mikor mondható ki a terápiarezisztens depresszió diagnózisa?

Terápiarezisztens depressziót állapítunk meg, ha a páciens két antidepresszánst megfelelő időtartamban és dózisban kapott, de ezt követően állapota nem mutat megfelelő javulást.

Mi ilyenkor a teendő?

Ez esetben első lépésben a fent felsorolt gátló tényezőket szükséges áttekinteni, eliminálni. Ezt követően további terápiás lépésekre kerülhet sor.

1. A fennálló gyógyszerelés hatásának fokozása (augmentációja) elérhető kiegészítő szerekkel. Ezek lehetnek: lithium, pajzsmirigykészítmények (T3, T4 ), folsav, pindolol.
2. További lehetőség, hogy kombinált terápiát kezdünk, több – különböző gyógyszercsoportba tartozó – antidepresszáns egyidejű adásával.
3. Mindvégig figyelmet fordítunk az adekvát pszichés támogatásra. Ennek módja idővel módosítható, speciális pszichoterápiás módszerek bevonásával.

Ritkán és csak igen súlyos esetekben szóba kerülő kiegészítő lehetőségek

Az általánosan elterjedt terápiás gyakorlaton túl léteznek olyan kiegészítő lehetőségek, melyek alkalmazását ezek mellett, vagy teljes hatástalanság esetén ezek helyett, érdemes megfontolni.

• Az alvásmegvonás régóta részét képezi a terápiás palettának. Kórházi körülmények között, de sikeresség esetén egyénileg, – részleges alvásmegvonás formájában –, indikálható.
• A fényterápia szintén sokszor bizonyul eredményesnek – elsősorban a szezonálisan jelentkező téli depresszió esetén.
• Évtizedek óta visszatérően folynak kutatások, kísérletek a glutamát rendszerre ható, azonnali hangulatjavulással járó szerek (pl. ketamin) terápiás alkalmazásával kapcsolatban pszichés betegségekben, így major depresszióban is.
• Az elektrokonvulzív terápia mára kiszorult a terápiás gyakorlatból. Kivételes esetekben, szigorú terápiás protokoll mellett alkalmazzák.
• A transzkraniális mágneses stimuláció (TMS) és a váguszstimuláció (VNS) alkalmazása nem elterjedt, alkalmazásukról még kevés a tapasztalat. Szintén súlyos állapot, hosszan tartó terápiarezisztencia esetén merülhet fel az alkalmazásuk.

Fontos tudni!

Fontos hangsúlyozni, hogy a major depresszió krónikus betegségként kezelendő! A terápiás hatás elérése után még kb. fél évig indokolt az antidepresszáns terápia fenntartása, a szorongásoldó készítmények fokozatos elhagyásával. Többszöri major depressziós epizód pedig akár az évekig tartó kezelés fenntartását is indokolhatja.

Kapcsolódó A depresszió kezelése

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Pálvölgyi Rita, pszichiáter, pszichoterapeuta

A cikk megjelenését támogatta a Janssen-Cilag Kft.