A bipoláris zavar kezelési lehetőségei

Ma már korszerű gyógyszeres és pszichoterápiás lehetőségek állnak rendelkezésre, melyek akár teljes értékű életvezetést is lehetővé tehetnek, nélkülözhetetlen azonban a beteg együttműködésének megnyerése, valamint fontos szerep jut a hozzátartozóknak is.

Mint már a témát tárgyaló első cikkben is írtuk, az első betegségepizód általában a fiatal felnőttkor éveiben jelentkezik. Az esetek kétharmadában ez depressziós epizód, és ezután akár évek is eltelnek ez első felhangolt időszak jelentkezéséig, azaz a tényleges diagnózis felállításáig. Így az első időszakban gyakran csak az aktuális tünettan kezelése zajlik, de ez nem orvosi hiba, hanem a betegség jellegének és aktuális lehetőségeinknek a tényszerű következménye.

Ma főként gyógyszeres terápiás lehetőségek állnak rendelkezésre, melyek kedvező esetben akár teljes értékű életet is lehetővé tehetnek. Az eredményes kezeléshez azonban nélkülözhetetlen, és az egyik legnehezebb feladat, az önmagát nem egyszer egészségesnek érző beteg együttműködésének megnyerése, hiszen a legjobb gyógyszer sem tud hatni, ha azt nem veszik be.

A depressziós időszakokat a betegek jobban elfogadják kezelendő problémaként, de a felhangolt, mániás állapotú betegek belátása többnyire hiányzik, így őket nagyon nehéz, akár lehetetlen megnyerni a kezeléshez. Ez pedig napi akár többszöri pontos gyógyszerszedést jelent, hasonlóan a vérnyomásproblémák vagy a cukorbetegség kezeléséhez, és a gyógyszerek visszaesést megelőző célú szedését akkor is folytatni kell, amikor a beteg éppen valóban jól és stabilan van.

A bipoláris zavarok, különösen a mániás, és pszichotikus állapotok esetén igaz, hogy a gyógyszeres kezelésnek jelenleg nincs igazán alternatívája, minden beteg tartózkodjon az öngyógyszereléstől, és kerülje a csodanövényekkel (jó pénzért) mindent gyógyító „varázslókat”.

Az idejében elkezdett terápia jelentősen fokozza a sikeres kezelés esélyét! A bipoláris zavarokhoz kötődő például alkohol- vagy újabban egyre gyakrabban drogproblémák, a személyiség torzulása nagyon rontják a terápia esélyeit.

A gyógyszeres kezelésről

A bipoláris zavarok gyógyszeres terápiájának elemei, amiből az adott tüneteknek megfelelő egyéni kombináció kialakítható, a pszichiátria szinte teljes eszköztárát felölelik:

• hangulatstabilizáló gyógyszerek
• antidepresszívumok
• antipszichotikumok
• szorongásoldók
• altatók

Az idő múlásával azonban a betegség képe is jelentős változásokon megy át, sok esetben a gyógyszeres kombinációt is folyamatosan finomhangolni, átalakítani kell, követve a betegség fázisait, aktuális tüneteit. A terápia ma döntően gyógyszeres, illetve úgy mondanám, valódi bipoláris zavar kezelése gyógyszerek nélkül ma nehezen képzelhető el.

Hangulatstabilizálók

A gyakorlatban a litium, carbamazepin, valproat, lamotrigin hatóanyagok vannak leginkább elterjedve, a patikában számos különféle néven kaphatók. A litium régi (1949 óta), de igen hatásos gyógyszere a pszichiátriának, sokszor ma is a legjobb választás, ám használata odafigyelést, rendszeres vérvételekkel gyógyszerszint-ellenőrzést igényel. A terápiás tartomány viszonylag szűk, ha a szint alacsony, a szer hatástalan, ellenkező esetben túladagolásos, sőt mérgezéses állapot alakulhat ki.

A carbamazepin, valproat, lamotrigin a neurológusok is használt antiepileptikumok, amik azonban jelentős hangulatstabilizáló hatással bírnak, az első kettő főleg felhangolt tüneteknél, a lamotrigin pedig inkább a depressziós időszakokban segít stabilizálni a hangulatot. Ezek használata egyszerűbb, a litiumhoz hasonló kontroll vérvételeket ugyan nem igényel, de hosszabb alkalmazásuk esetén időnként a máj- és vesefunkciókat azért nem árt ellenőrizni. Érdemes tudni, hogy például a carbamazepin befolyásolhatja, rontja a fogamzásgátló tabletták hatékonyságát, védő hatását.

Fontos megjegyezni, hogy minden gyógyszer esetén számolni kell mellékhatások elvi lehetőségével (!), tapasztalatokon alapuló biztonsági előírásokkal, akár még vitaminoknál is. A régi professzorok úgy mondták, aminek nincs mellékhatása, annak hatása sincs.

Hangulatjavítók (antidepresszívumok)

Az évek óta alapnak tekinthető szerotonin (SSRI) készítmények (pl. citalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin) mellett az elmúlt két évtizedben számos újabb hatóanyagú (pl. venlafaxin, mirtazapin, duloxetin) is megjelent. A napi betegellátó munka alapján azt kell, hogy mondjam, a nagyszámú antidepresszívum közül nehéz biztosan megjósolni, hogy egy konkrét betegnél melyik fog beválni, bizony néha több készítményt is ki kell próbálni a legeredményesebb gyógyszer megtalálásáig, ami az egyik betegnél kiválóan működik, azt egy másik beteg rossz hatásúnak jelzi, abbahagyja.

Általánosságban elmondható viszont az a gyanú is, hogy aki már sorban a tizedik különféle gyógyszerrel elégedetlen (látunk ilyen betegeket!), érez különféle szubjektív mellékhatásokat, ott a diagnózis ismét átgondolandó, és valamilyen személyiségzavar vagy magánéleti háttérproblémák irányában érdemes továbbgondolkozni, ami árnyalja a képet és az terápia esélyeit.

A hangulatjavítókat rendszeresen, naponta kell szedni, hatásuk bizony csak hetek, akár 1-2 hónap folyamatos szedés után jelentkezik. Így alkalmazásukhoz türelemre van szükség, egy-egy tabletta bevétele önmagában nem hozhat pozitív változást, aki az első 1-2 tabletta után látványosan jobban lesz, ott placebo-hatásra („hit ereje”) kell gyanakodni, ami önmagában kedvező, ám a placebo-hatás sose tartós, mint a mondás is tartja, minden csoda három napig tart. Azok a betegek, akik azt jelzik többször egy-egy új gyógyszerváltás kapcsán, hogy eleinte jól működött, de azután „valahogy visszaestem”, „elment a hatása”, ott jó eséllyel gyanakodhatunk átmeneti placebo javulásra.

A hangulatjavítók hosszabb távon szedendők, többedik depressziós visszaesés után pedig akár tartós szedésre szoktunk javaslatot tenni. Kedvező viszont, hogy ezek az évtizedek óta forgalomban lévő szerek nem okoznak függőséget, és a gyakorlatban nem látjuk káros hatását a tartós szedésüknek.

A hangulatjavítókat többnyire reggel szokás bevenni, magasabb dózisok esetleg oszthatók két részre. Vannak olyan esti szedésre javasolt hangulatjavítók (pl. mirtazapin), amik jelentős alvásjavító hatással bírnak, ez valójában egy „hasznos mellékhatásuk”, amit ki is használunk, ez a szer jó önálló választás vagy kiegészítő kezelés alvászavarokkal társuló depressziós állapotok esetén.

Antipszichotikumok

Mind a depressziós, mind a felhangolt, mániás időszakok társulhatnak súlyos esetben pszichoticus tünetekkel, melyeket a köznyelv idegösszeomlásnak is nevez. Furcsa gondolatok (téveszmék), nem valós észlelések (hallucinációk), zaklatott, szétesett viselkedés jellemzi az ilyen állapotot. Számos betegség része lehet a pszichózis, pl. a schizophreniára is jellemző, az ellenük adott gyógyszerek komoly készítmények, szedésük tapasztalt pszichiáter szakmai felügyeletével történhet. A régi szerek ma már főleg csak sürgősségi esetekben kapnak szerepet, tartós szedésre például a modern olanzapin, quetiapin, risperidon az általánosan elterjedt. Hozzászokást nem okoznak ezek sem, hatásuk teljesen csak néhány hét szedés után épül fel. Általában napi 1-2 alkalommal szokás szedni őket, igen fontos a rendszeresség betartása. Mivel a dopamin idegi ingerületátvivő rendszert befolyásolják, egyes erre érzékeny betegeknél az izomműködéseket, mozgáskészséget befolyásolhatják vagy izomremegés okozhatnak.

Egyes antipszichotikumok az újabb kutatások alapján hangulatstabilizáló hatással is bírnak, így a hangulatstabilizáló alapterápiában is szerepet kapnak.

Szorongásoldók

A magyar gyakorlatban a benzodiazepinek (alprazolam, clonazepam, diazepam) jelentik a szorongásoldó terápia fő fegyverét. Hatékony, jó gyógyszerek, a bevétel után lényegében azonnal hatva gyors tünetenyhítést hoznak, ami fontos előny, ha a beteg orvosba és kezelésbe való bizalmát kell megszerezni, szemben a hetekig-hónapokig kivárós hangulatjavítókkal, amikhez kialakultabb bizalmi viszony szükséges eleinte a beteg részéről.

A szorongásoldóknál különösebb mellékhatást sem látok a gyakorlatban, allergiás reakciót pedig a szakmában töltött lassan 20 évem alatt nem láttam ezekkel. Ez azonban nem jelenti azt, hogy minden csak pozitív. Magas dózis vagy túl gyakori szedés fáradt, bódult állapotot okozhat, ilyen gyógyszer mellett figyelni kell a reflexek lassulására, pl. autóvezetéskor, és alkalmazásuk esetén tilos az alkoholfogyasztás. Ezek átmeneti és jobbára csak odafigyelést igénylő dolgok, a nagyobb gondot a benzodiazepinek hosszabb távú (kb. fél év tartós szedés után) szedésekor a hozzászokás kockázata jelenti, ami kombinált, részben biológiai következmény, részben pedig pszichológiai reakció. Utóbbinál a gyógyszer túl látványos hatása a probléma oka, hasonlóan az alkoholhoz, a beteg szembekerül valami szorongást okozó élethelyzettel, bevesz egy gyógyszert, ettől (átmenetileg!) sokkal jobban érzi magát, a gond máris nem olyan szorongást keltő, noha valójában semmi sem változott körülötte. Ettől kialakulhat az a káros gyakorlat, hogy a beteg nem szembenéz és megoldja a problémáit, hanem Pató Pál módjára gyógyszerrel halogatja a dolgokat. A biológiai hozzászokás miatt idővel egyre nagyobb dózis kell azonos hatás eléréséhez, és a beteg máris az öngyógyszerezés és a függőség sötét sikátorába került. Az ilyen típusú gyógyszerek hosszabb idő után ezért csak fokozatos csökkentési terv szerint állíthatók le.

Fontos megjegyezni, mielőtt megijednének ezen szerektől, hogy rövid távú, „kúraszerű” szedésük kifejezett tünetek esetén mindenképpen javasolt, mert a tartós kezeletlen szorongás pusztító erejű tud lenni, testi betegségek potenciális forrása (gyomorfekély, szívinfarktus, stb.), rendezése mindenképpen fontos. A betegeimnek ilyen esetekben azt szoktam mondani, és ez az összes létező gyógyszerre igaz, hogy gyógyszert szedni mindig kompromisszum, de ha a betegség tünetei jelentette baj a nagyobb, akkor a kompromisszumot vállalni érdemes, ennek mérlegelése orvosi feladat.

Külföldi gyakorlatban, például Svédországban a benzodiazepinek alkalmazása jóval korlátozottabb, helyettük nagyobb szerepet kapnak egyes hisztamin készítmények, melyek az allergiaellenes szerekhez hasonló, ám jó szorongásoldó hatással bírnak. Szorongásoldó hatása enyhébb, mint a benzodiazepineké, így komolyabb szorongásos tünetek, pszichózis esetén nem használjuk, viszont enyhébb tünetek első terápiás próbálkozásaként lehet szerepe a gyakorlatban.

Milyen módszer jöhet szóba a gyógyszeres kezelésen túl?

Nem gyógyszeres lehetőség a bipoláris zavarok bizonyos eseteiben az ECT, elektrokonvulzív kezelés is, köznyelvben az „elektrosokk”, mely a magyar gyakorlatban háttérbe szorult, de Svédországban például kifejezetten népszerű, a betegek gyakran saját maguk kérik ezt a fajta kezelést. Rövid altatásban történik, így fájdalmatlan, a kockázata főleg az altatás kockázata, bár egyesek átmeneti memóriazavarról beszámolnak. A gyógyszerekhez képes előnye, hogy gyorsabban érhető el vele terápiás hatás, és bár látványos beavatkozás, de valójában biztonságos, akár a gyógyszeres kezelésnél biztonságosabb, bevált módszer. Pszichotikus állapotok, mély depressziók kezelésében lehet akár igen fontos szerepe.

A fő kezelési módszert jelentő gyógyszeres terápiák mellett természetesen nagyon fontos a megfelelő pszichés vezetés, amennyiben lehetőség van rá, akár pszichoterápiás támogatás, amibe a beteg családja is bevonható. Ezek segítik a beteget és környezetét a kórkép jobb megértésében, az állapotrosszabbodás, új epizód indulásának időbeli felismerésében, illetve a családtagokat a jobb elfogadásban, a hatékony segítség megadásában.

A család szerepe döntő, a gondoskodó környezetben élő betegek kilátásai érdemben jobbak, másrészt a beteg néha önmaga képtelen objektíven megítélni állapotát, ekkor a „külső nézőpont” sokat segít. A hozzátartozók segíthetnek a betegnek a szakemberhez való eljutásban is. Bővebben az életmód és a család szerepéről:

• Életmódtanácsok bipoláris zavarral küzdőknek
• Bipoláris személy a családban

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Dinya Zoltán, pszichiáter