Milyen egészségügyi ellátás vehető igénybe méltányossági alapon?

Lehetőség van arra, hogy a NEAK méltányosságból átvállalja az orvosi ellátásért fizetendő térítési díjat vagy annak egy részét a beteg életminőségének javítása érdekében, figyelembe véve annak sajátos helyzetét. Mikor, kinek, miként jár? A WEBBeteg.hu utánajárt.

A méltányosságnál figyelembe veszik a beteg jövedelmi viszonyát, illetve mérlegelik a különböző orvos-szakmai indokokat.

Méltányossági alapon történő térítések

A NEAK egyedi méltányosság keretében támogatást nyújthat a hazánkban szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárások, valamint a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díjához vagy annak egy részéhez, illetve a jogszabályi feltételek teljesülése esetén társadalombiztosítási támogatással rendelhető eszközök listáján nem szereplő eszközök (pl. fogpótlás, fogszabályozó készülék) árához. A méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához is kérhető támogatás, így az egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrészének cseréjéhez, amennyiben a cserét a beteg testi állapotában bekövetkezett változás indokolja.

Részleges vagy kiegészítő térítési díj kérhető méltányosságból:

• Az egészségi állapot alapján indokolt, az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján ápolási ellátáshoz,
• a rágóképesség helyreállítása érdekében fogpótlások, fogszabályozó kezelések orvosi munkadíja esetében.

A fogászati ellátással kapcsolatos költségek (pl. fogorvosi munkadíj, fogtechnikai díj) méltányossági alapon történő átvállalásának alapfeltétele, hogy az ellátást nyújtó fogorvos és a fogtechnikai eszközöket gyártó fogtechnikus a NEAK-kal érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkezzen az adott ellátásra.

Ügyintézés, térítések

Mindig az ellátás igénybevételét megelőzően nyújtsa be a kérelmet, hiszen a térítési díj átvállalása kizárólag a NEAK egyedi méltányossági határozatával lehetséges, az abban foglalt feltételek teljesülése esetén. Írásbeli kérelmében fontos megadnia személyazonosító adatait, lakcímét, TAJ-számát.

Amennyiben rendelkezik ezekkel a dokumentumokkal, csatolja:

• az ellátás szakmai indokoltságát alátámasztó egészségügyi dokumentációt (pl. zárójelentés, kezelőorvosi igazolás, beavatkozást igazoló orvosi iratok, beutaló másolata),
• a szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárásra vonatkozó kérelem esetén a magyarországi szakmai elfogadottságot igazoló dokumentumot,
• az ellátást végző egészségügyi szolgáltató megnevezését, címét, NEAK-kódját, a munkahely ÁNTSZ-kódját
• az ellátást végző egészségügyi szolgáltató nyilatkozatát a beavatkozás elvégzésének indokoltságáról, illetve az orvos-szakmai szempontból indokolt ellátás vállalásáról,
• igazolást a beavatkozás várható költségéről (árajánlat), valamint
• implantátum vagy egyéb speciális eszköz esetén a magyarországi forgalmazó árajánlatát,
• fogászati rekonstrukció esetén a kezelési tervet.

A NEAK az egyedi méltányossági eljárása során megvizsgálja a beteg kórtörténete, betegsége súlyossága, a kezelés költsége és költséghatékonysága alapján a kérelemben megjelölt ellátás, gyógyászati segédeszköz orvosszakmai indokoltságát, továbbá a támogatással rendelhető technológiát, valamint azt, hogy a kérelmezett eszköz gyógyászati segédeszköznek minősül-e.

A NEAK a biztosított részére közvetlenül nem téríti meg az ellátás díját. A kérelmek beadása illeték- és költségmentes.

A méltányossági alapon történő térítésekhez szükséges nyomtatványokat ide kattintva töltheti le.

Mikor nem adható támogatás méltányosságból?

A méltányossági jogkör nem terjed ki a szakmai szempontok figyelembevételével összeállított várólista alapján igénybe vehető ellátásokra; az egészségügyi ellátás keretében igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatásokra (pl. hotelszolgáltatásra). Nem vállalható át méltányosságból azoknak a szolgáltatásoknak a költsége sem, amelyekre a beteg a finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál egyébként is térítésmentesen jogosult.

Nem lehet méltányosságot kérni utólag, azaz olyan esetekre, amikor az ellátás igénybevétele méltányossági engedély hiányában már megtörtént vagy amelynek részleges térítési díját az engedély előtt már megfizették.

A méltányossági jogkörben hozott döntés ellen nem lehet fellebbezni, de a döntés közlésétől számított 30 napon belül, az alapul szolgáló tények és bizonyítékok megjelölésével, jogsérelemre hivatkozva a kérelmező lakóhelye szerint illetékes törvényszék előtt közigazgatási per indítható. A keresetlevelet a NEAK-hoz kell benyújtani.

Forrás: WEBBeteg
Szerző: Tóth András, újságíró
Forrás: Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK)