Májciszta vagy májdaganat?

Nem minden májban található térfoglalás daganat, és nem minden daganatot tekintünk rosszindulatúnak! Elkülönítésükre számos képalkotó és labordiagnosztikai módszer áll rendelkezésünkre.

A májban található térfoglalások leggyakrabban véletlen mellékleletként kerülnek felfedezésre rutin hasi ultrahang (UH) vizsgálat során. Méretük a néhány centiméterestől a 2-3 férfiökölnyi nagyságig is terjedhet. Minél nagyobb az elváltozás, annál könnyebben okozhat panaszokat, pl. tompa májtáji fájdalmat, esetleg sárgaságot, de leggyakrabban tünetmentesek. Fontos hangsúlyozni, hogy pusztán a tünetek jelenléte vagy hiánya alapján nem lehet következtetni arra, hogy a térfoglaló folyamat jó vagy rosszindulatú!

A májrák egy viszonylag ritka daganattípus (2-4%). Bár előfordulási gyakorisága az alkoholizmus népbetegséggé válásával párhuzamosan nőtt, a májban kialakuló térfoglalások számos különböző elváltozást takarhatnak. Ahhoz, hogy megkülönböztethessük egymástól, nagyvonalakban meg kell ismernünk a típusait.

Cisztikus májelváltozások

A szoliter májciszta az 50 év feletti lakosság kb. 5 százalékában előforduló ártalmatlan elváltozás. Többnyire tünetmentes, véletlen leletként fedezik fel. Ultrahang képe szabályos, kerekded, jól definiálható fallal nem rendelkezik. Kezelést kizárólag a nagyméretű (5 cm-es átmérőt meghaladó), vagy a panaszt okozó ciszták igényelnek, a kisebbeket évente UH vizsgálattal ellenőrizzük. Ritkán okoz szövődményt (pl. repedés, vérzés), vagy méretéből adódóan nyomhatja az epeutakat. A panaszt okozó, nagy méretű ciszták igényelnek kezelést. Ennek során ultrahangvezérlés mellett a hasfalon keresztül egy vékony tűvel szúrjuk meg a cisztát, tartalmát így le tudjuk szívni, amit szövettani feldolgozásra küldhetünk, illetve lehetőség van a ciszta falának kémiai roncsolására (szklerotizáció) is. A beavatkozás maximum 30 percet vesz igénybe.

A multiplex májcisztákat fejlődési rendellenességnek tekintjük, gyakran társul egyéb szervek (vese, hasnyálmirigy) cisztás folyamataival. Utánkövetést igényel: nagyméretű, vagy szövődményes cisztákat a fentebb leírt módszerrel kezelhetjük.

Az Echinococcus cysta egy galandféreg (Echinococcus granulosus vagy Echinococcus multilocularis) okozta fertőzés következtében alakulhat ki. A galandférgek kutyák, illetve rókák belében élősködik, az állatok a féregpetét székletükkel ürítik. A szennyezett földön termő, nem megfelelően tisztított élelmiszerekkel, szennyezett vízzel kerül az emberbe. Általában évekig tünetmentes, később okozhat májtáji fájdalmat, laboratóriumi eltéréseket. Felismerése általában UH vizsgálattal történik, amit immunológiai tesztekkel erősíthetnek meg. Ultrahangképén felismerhető, meszesedéseket is tartalmazó fallal rendelkezik, a ciszta belseje „hóviharszerű”, különböző echogenitású, akár sövényeket is tartalmazhat. Kezelése általában műtéti, ritkán cisztapunkcióval, hosszú ideig szedett antibiotikummal is próbálkozhatunk.

Végül említsük meg a májtályogokat. Akár bakteriális, akár amőbás fertőzéses eredetű, jellemző tünete a láz, májtáji fájdalom, laboratóriumi eltérések. Idősebb, cukorbeteg, gyengébb immunrendszerű, közelmúltban hasi műtéten, epehólyag- vagy epeútgyulladáson, epeúti tükrözésen vagy akár fogászati beavatkozáson átesett páciens esetében, akinek a lázát mással nem tudjuk magyarázni, gondolni kell májtályog lehetőségére! Ismeretlen eredetű láz esetén is ki kell zárni a megbúvó tályog lehetőségét. Ultrahang-képe nagyon típusos, vaskos fallal körülvett, sűrű tartalmú elváltozás, amely gyakran levegő zárványokat is tartalmaz. Kezelése történhet empirikus alapon (a leggyakrabban megbetegedést okozó, potenciálisan szóba jövő baktériumok antibiotikumérzékenysége alapján), azonban minél előbb törekedni kell a mintavételre és/vagy a tályog lebocsátására. Az így vett minta mikrobiológiai tenyésztése lehetőséget biztosít a célzott antibiotikumos terápiára. A mi belgyógyászatunkon a legextrémebb, többrekeszes májtályogból összesen 3500 ml gennyet szívtunk le két ülésben. Azóta sem dőlt meg ez a rekord.

Bővebben A májcisztákról

Daganatos májelváltozások

Két nagy csoportja a jó- illetve rosszindulatú daganatok, utóbbit tovább osztályozhatjuk májból kiinduló (primer) és áttétes (metasztatikus) folyamatokra.

Jóindulatú májdaganatok

Jóindulatú daganatok közül a leggyakoribb elváltozás a haemangioma, ami egy lokális érfejlődési rendellenesség. Az esetek döntő hányadában tünetmentes, ritkán vérzéses szövődményt okozat. Ultrahangvizsgálat során a máj állományánál echodúsabb (fehérebb).

Hepatocellularis adenoma főleg reproduktív korú, ösztrogéntartalmú orális fogamzásgátló tablettát szedő nőkben fordulhat elő. Általában ez is tünetmentes, nagy méret esetén ritkán bevérezhet, megrepedhet. Ultrahangfelvételen környezeténél echoszegényebb (szürkébb) területként jelenik meg. Nagy méretű adenoma esetén a közepén gyakran elhalt területet, bevérzést láthatunk, ami rosszindulatú folyamat gyanúját kelti. Ilyen esetben további képalkotó (pl. kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat), vagy szövettani mintavétel javasolt. Az elváltozás esetén ösztrogéntartalmú gyógyszer szedése ellenjavallt, mert további növekedést idézhet elő. Műtéti megoldása javasolt, mert ritkán rosszindulatú folyamattá alakulhat át.

Ezzel szemben a fokális nodularis hyperplasia (FNH) egy ártalmatlan, tünetmentes echoszegény elváltozás, amely kialakulása összefügghet ösztrogén tartalmú fogamzásgátlókkal, de növekedésére nincs hatással. Jellegzetessége a centrálisan elhelyezkedő csillag alakú heg, melyből kerékküllő-szerűen elágazó sövények indulnak ki. Kezelést nem, csak utánkövetést igényel.

Rosszindulatú májdaganatok

Rosszindulatú (malignus) primer májrák, más néven hepatocelluláris karcinóma (HCC) gyakrabban fordul elő férfiakban. Kialakulásában rizikótényezőt jelent a krónikus alkoholizmus, vagy a krónikus hepatitis B, illetve C fertőzés, továbbá anyagcsere betegségek (Wilson-kór, haemochromatosis) talaján kialakult májcirrózis (májzsugor). A betegség sokáig tünetmentes, jelentkezhetnek általános tünetek (gyengeség, fogyás, láz), laboratóriumi eltérések. Ha a már kezelt és egyensúlyban lévő ismert májcirrózisban szenvedő beteg állapota romlik, ún. dekompenzációs tünetek jelentkeznek (pl. vizesedés, sárgaság, haskörfogat növekedés), gondolni kell HCC lehetőségére.

Ultrahangvizsgálat egyszeres vagy többszörös gócokat írhat le a májban. Nehézséget jelenthet a térképszerűen inhomogén cirrótikus máj állományától, regenerációs göböktől való megkülönböztetése. Ilyen esetben kérhetünk részletesebb képalkotó vizsgálatokat, pl. CT, kontrasztanyagos UH, azonban májbiopszia minden esetben szükséges a szövettani diagnózis felállításához és a későbbi kezelés megtervezéséhez. Kezelésére a kiterjedtség és a stádiumtól függően több lehetőség áll rendelkezésünkre, azonban halálozási aránya ennek ellenére is igen magas.

Áttétes (metasztatikus) daganatok a leggyakoribb rosszindulatú májdaganatok, gyakran többszörös megjelenésű. Az agyat leszámítva gyakorlatilag minden szerv adhat a májba áttétet, de leggyakrabban az emésztőrendszerből kiinduló daganatok áttétével találkozunk. Tünettana és diagnosztikája érdemben nem különbözik a primer máj daganatoktól.

Bővebben Májrák: a betegség és tünetei

Diagnosztika: milyen vizsgálatokkal határozható meg az elváltozás?

Kórelőzmény - Mint ahogy a „régi iskolában” tanították, egy jó anamnézis fél diagnózis. A beteget alaposan, célzott kérdésekkel kell kikérdezni, mert sokszor magától nem mer, vagy nem akar bizonyos információkat elárulni. Két szemléletes példa:

1. Ha igazolódik, hogy évek óta alkoholizmusban, esetleg krónikus hepatitis B vagy C vírusfertőzésben szenved, akkor nagyobb az esélye annak, hogy a betegben az évek alatt kialakult a májcirrózis, még akkor is, ha ennek semmilyen tünete nincs. Egy májzsugorodásban szenvedő betegnél megjelenő térfoglalást potenciálisan rosszindulatú folyamatnak kell tekinteni, amíg be nem bizonyítjuk az ellenkezőjét.
2. Adott egy fiatal, fogamzásgátlót szedő nő, akinek semmilyen társbetegsége nem ismert, nem szed egyéb gyógyszert, nem fogyaszt alkoholt, mégis igazolódott egy góc a májában. Az ő esetében a legvalószínűbb diagnózis egy jóindulatú folyamat, pl. adenóma lesz, de persze minden egyéb lehetőséget is vizsgálunk.

Laborvizsgálatok - A diagnosztika következő lépcsőfoka a vérvétel. Általános laboratóriumi paramétereken felül (vérkép, májfunkciók, vizelet, véralvadási paraméterek, vesefunkciók) daganat gyanú esetén érdemes daganat specifikus fehérjéket (tumormarkereket pl. AFP, CEA, CA 19-9), idült májgyulladás, vagy májcirrózis gyanúja esetén vírusmarker (Hepatitis B, illetve C) meghatározást kérni. A legfontosabbak azonban a képalkotó vizsgálatok.

Képalkotó vizsgálatok - Első körben hasi ultrahangvizsgálattal tájékozódunk. Nem fájdalmas, nincs ellenjavallata, a legtöbb elváltozás észrevehető, azonban felbontása miatt az apróbb (1 cm átmerő alatti) gócok észrevétlenek maradhatnak. Ha egyszerre több gócot is látunk, sajnos nagyobb eséllyel gondolunk rosszindulatú folyamatra.

Amennyiben az ultrahang nem adott biztos diagnózist, érzékenyebb vizsgálómódszert kell választanunk. A CT-, illetve MR-vizsgálat szenzitivitása ebben a tekintetben nagyobb, azonban számolni kell a kontrasztanyagok okozta mellékhatásokkal, valamint CT során a sugárterheléssel is. Bizonyos vesefunkciós értékek mellett, továbbá a CT vonatkozásában egyes gyógyszerek (metformin) szedése vagy jódos kontrasztanyagokkal szembeni allergia esetén ellenjavallt lehet a vizsgálat.

Májgócok differenciáldiagnosztika szempontjából egyre inkább jelentős szerep jut a kontrasztos ultrahangvizsgálatoknak (CEUS). Előnye, hogy nincs sugárterhelés, és a beadott kontrasztanyag nem okoz vesekárosodást. A kontrasztanyag felvétel illetve kimosódás (ürülés) dinamikája alapján a jó és rosszindulatú folyamatok egymástól jól elkülöníthetők. Hátránya azonban, hogy csak azok a gócok vizsgálhatók, amiket a „sima” UH is észlel.

Májbiopszia - Ha megtörténtek a felsorolt lépések, és az eredményeink továbbra is amellett szólnak, hogy a folyamat valószínűleg rosszindulatú (vagy minden vizsgálat ellenére továbbra sincs biztos diagnózisunk), akkor a további kezelés megtervezése szempontjából szövettani mintavétel nélkülözhetetlen. Ez a májbiopszia, amely a hasfalon keresztül, CT vagy UH vezérelten történik egy szúrásból.

Összefoglaló: a legfontosabb tudnivalók

Ha hasi vagy májtáji fájdalmat, bármi májbetegségre utaló tünetet észlelünk, minél előbb forduljunk orvoshoz! Éves szintű rutin kontroll vizsgálatok (vérvétel, UH) kifejezetten javasoltak panaszmentes emberek esetében is (nem csak az idült májbetegeknél), mert a legtöbb elváltozás nem, vagy csak nagyon előrehaladt állapotban fog panaszt okozni.

Egy góc nem jelenti automatikusan azt, hogy daganatos betegségünk van! Fontos észben tartani, hogy jóindulatúnak tűnő elváltozás mögött is rejtőzhet rosszindulatú folyamat, illetve fordítva. Ha gócot találnak a májban, el kell kezdeni a diagnosztikus lépéseket. Többszörös gócokról gyakrabban igazolódik, hogy a folyamat rosszindulatú.

A májgócok kivizsgálásának lehetőség szerint belgyógyászat, gasztroenterológia, hepatológia kezébe kell kerülnie, innen egyéb társszakmák bevonásával a korszerű és komplex betegellátás megvalósítható.

A hemangióma, ciszta, FNH általában nem igényel kezelést, csak utánkövetést. A tályog, adenóma további kivizsgálást, és általában kórházi kezelést igényel. HCC és áttétes folyamat gyanúja esetén kötelező a részletes kivizsgálás.

Forrás: WEBBeteg
Szerző: Dr. Dunás-Varga Veronika, belgyógyász

Felhasznált irodalom:

• Molnár T.: Demográfiai jellemzők Magyarorstzágon és Az Európai Unióban, különös tekintettel a daganatos megbetegedések okozta halálozásra
• G. Herold: Belgyógyászat (2017)
• Ludwig: Infektológia (2020)
• Prashanth Rawla et al.: An updated review of cystic hepatic lesions (2019)
• Marten A Lantinga et al.: Evaluation of hepatic cystic lesions ( 2013)
• Hironori Tanaka et al.: Current role of ultrasound in the diagnosis of hepatocellular carinoma (2020)
• Dean Y. Huang et al: Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in abdominal intervention (2018)