A heveny hasnyálmirigy-gyulladás terápiája

A heveny hasnyálmirigy-gyulladás (akut pancreatitis) kialakulásának hátterében számos ok állhat. Az eltérő kórok, valamint a különböző súlyosságú betegséglefolyás alapján az egyes esetek terápiája egymástól eltérő lehet.

Az első és talán legfontosabb a heveny hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg ellátásakor, hogy még a sürgősségi osztályon, a diagnózis felállításakor a rendelkezésre álló leletek, és paraméterek alapján végezzünk rizikóbecslést (BISAP, Apache, Ranson pontrendszer). A becsült pontszám alapján a beteget akár rögtön intenzív, vagy stabil állapot esetén a belgyógyászati osztályon kell elhelyezni, és rögtön megkezdeni a kezelést.

A heveny hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében az alábbi eszköztár áll rendelkezésre:

1. diéta
2. gyógyszeres kezelés (konzervatív terápia)
3. eszközös kezelés (minimál invazív terápia)
4. sebészi kezelés (invazív terápia; ritkán, súlyos, szövődményes esetekben)

Különösen súlyos, sokszervi elégtelenséggel járó akut pancreatitis esetén komplex intenzív terápia szükséges, melyet most nem részletezünk.

Diéta

Korábbi években bevett szokás volt, hogy a beteget felvételt követően null diétára fogtuk. Szó szerint koplaltattuk őket, akár 2-3 napon át csak infúziót kaptak. Ezzel az volt a cél, hogy a hasnyálmirigyet a lehető legnagyobb nyugalomba helyezzük, a hasnyálmirigy enzimtermelése ugyanis már akkor elindul, amikor a falat még csak a szájunkban jár. Ha semmit sem vittünk be szájon át, nem volt feladata a hasnyálmirigynek sem.

Több szempontból is elavult ez a megközelítés! Az éhezés hatására katabolikus folyamatok indulnak meg, lassabb a gyógyulás, gyengül a szervezet védekezőképessége, ami szövődmények kialakulásához vezethet. Ezért a cél ma már a minél korábban megkezdett enterális táplálás, tehát az emésztőrendszeren keresztül és nem a vénák útján (parenterálisan) történő kalóriabevitel. Ez egy gyomorba vagy vékonybélbe levezetett szonda és egy állítható sebességű adagolóegység segítségével biztosítható.

Sőt a legújabb eredmények alapján a hasi fájdalom enyhülése esetén (ami infúzió és fájdalomcsillapítás hatására enyhe esetekben pár órán beül is bekövetkezhet) rögtön szájon keresztül is megkezdhető a minél korábbi enterális táplálás. Persze ne vörösboros marhapörköltre gondoljanak, előbb folyékony tápszer, majd tiszta szénhidrát alapú ételek, később a fehérjék, megfelelő zsírok is fogyaszthatók.

Gyógyszeres kezelés

Fájdalomcsillapítás

A heveny hasnyálmirigy-gyulladás fáj, a fájdalmat pedig csillapítani kell. Nagyon szubjektív, hogy melyik beteg mennyi és milyen erősségű fájdalomcsillapítót és görcsoldót igényel, de azt biztosítani kell számára.

A mindennapi gyakorlatban fontos szem előtt tartani, hogy olyan típusú fájdalomcsillapítót válasszunk, ami nem csillapít lázat. Ez azért lényeges, hogy az esetleges szövődményeket, felülfertőződést, ami lázzal járna, ne fedje el a lázcsillapító.

Általában a vénás úton, infúzióban adott gyógyszerekkel megfelelő hatást érhető el, egy-egy extrém esetben azonban akár epidurális érzéstelenítés válhat szükségességé.

Infúziós folyadékpótlás

Az infúziónak kulcsfontosságú szerepe van, pláne a legkritikusabb első 24 órában. Minden gyulladással járó folyamat folyadékvesztességgel jár, amit, ha nem pótlunk megfelelő mértékben, akkor az vesefunkciós érték romláshoz, alacsony vérnyomáshoz, súlyos esetekben keringés összeomláshoz is vezethet.

De mit jelent a megfelelő mérték? Itt már képbe jön a személyre szabott terápia fontossága! Egy idős, 50 kg-os, szív- és veseelégtelen nőbeteg szervezetének nagy eséllyel kevesebb infúzióra lesz szüksége, mint egy 25 éves 85 kg-os, rendszeresen sportoló férfiénak. Általánosságban az mondható, hogy a folyadékpótlást 5-10 ml/ testtömeg kg/óra infúzió adásával kell megkezdeni, amíg el nem érjük a szervezet folyadékegyensúlyát, ezt követően a további infúzió mennyisége már egyéni megítélés kérdése. Fontos, hogy a túl sok folyadékkal is árthatunk!

Antibiotikum

Az antibiotikumhasználat is egyre inkább a háttérbe szorul az utóbbi évek orvosi gyakorlatában. Egy szövődménymentes, steril, néhány nap alatt gyógyuló heveny hasnyálmirigy-gyulladás esetén alkalmazott antibiotikummal maximum a bélflóra baktériumait irthatjuk ki.

Abban az esetben azonban, ha az akut pancreatitishez epeúti gyulladás is társul, vagy a képalkotók alapján elhalt területet, esetleg felülfertőződésre hajlamosodó folyadékgyülemeket észlelünk, amit lázas állapot kísér, akkor haladéktalanul meg kell kezdeni az antibiotikumterápiát.

Egyéb készítmények: inzulin, vérhígító

Egyes esetekben (főleg olyan betegeknél, akiknek korábban is volt már gondjuk a cukoranyagcseréjükkel), a heveny gyulladás alatt jelentősen emelkedett vércukor értékeket mérhetünk. Ebben az időszakban átmenetileg inzulin adása is szükségessé válhat. Ez nem jelenti automatikusan azt, hogy a gyulladás lezajlása után igazolt cukorbeteg lesz valaki, és azt sem, hogy tartós inzulinterápiára fog szorulni. Minden esetre intő jel, hogy a későbbiekben, kontroll vizsgálatok alkalmával foglalkozzunk a szénhidrát háztartással is.

Speciális, de nem ritka eset, amikor a heveny hasnyálmirigy-gyulladás magas trigliceridérték miatt alakul ki. Ekkor a vér fokozott viszkozitása miatt vérhígító injekciós terápiát alkalmazunk néhány napig. Magas trigliceridérték kialakulhat diétahiba hatására, de örökletes formája is ismert.

A hivatalos protokoll szerint 40 mg/dl érték felett plazmaferezissel a trigliceridszint gyorsan csökkentendő, a súlyos, hasnyálmirigy-állomány elhalással járó esetek száma így csökkenthető. A mindennapi gyakorlatban azt tapasztaljuk, hogy előbb intenzív folyadékpótlást alkalmaznak (akár 4000-6000 ml infúziót az első 24 órában) és ha ennek hatására sem csökken az érték, akkor következhet a plazmaferezis.

Eszközös kezelés - minimál invazív terápia

Ez már egy specifikusabb lépcsőfoka a kezelésnek. Ha a pancreatitis kóroka legnagyobb valószínűséggel epeúti folyamat (pl. epeúti kő, epeúti gyulladás), akkor szóba jön endoszkópos epeúti tükrözés (ERCP), amit felvételt követő 24-72 óra között javasolt megejteni.

Miért van egy kis „türelmi időnk”? Mert előfordulhat, hogy egy kis epekő átmenetileg elakad, epeúti elzáródásra utaló laboreltéréseket, heveny hasnyálmirigy-gyulladást okoz, majd spontán távozik és az értékek másnapra drámaian javulni kezdenek. Ebben az esetben nem javasolt ERCP. Hasi ultrahang, epeúti MR, vagy endoszkópos ultrahang segítségével győződünk meg az epeutak kőmentességéről, ezzel megkímélve a beteget egy hosszú és kellemetlen beavatkozástól. Ha azonban igazolt zajló epeúti gyulladás is társul az akut pancreatitishez, akkor a várakozás súlyosbíthatja a betegség lefolyását, ekkor 24 órán belül ERCP elvégzése javasolt.

Az endoszkópos beavatkozások lehetőséget adnak a nagy méretű, panaszt okozó ciszták, álciszták megnyitására, és a bennük felgyűlt folyadék gyomor felé való elvezetésére (ciszto-gasztrosztómia). Ez egy tartósabb és kevesebb fertőzéses szövődménnyel járó beavatkozás, mintha a hasfalon keresztül bocsátanánk le kisebb adagokban. Cisztaképződést szövődményes esetekben tapasztalunk az akut epizód után néhány héttel.

Sebészi terápia - invazív terápia

Általában súlyos, szövődményes esetekben kényszerülünk sebészeti ellátásra. A beavatkozással a hasűri nyomáscsökkentés, a kompartent szindróma megelőzése, kezelése, az elhalt részek eltávolítása a cél.

Kissé tágabb értelemben a kezeléshez tartozik az egyértelműen epekövesség miatt kialakult heveny hasnyálmirigy-hyulladás esetén a köves epehólyag eltávolítása, megelőzendő az ismétlődő gyulladásos epizódokat. A műtét időzítése függ a lezajlott pancreatitis súlyosságától: enyhe esetekben még a kórházi bent fekvés során, súlyosabb esetekben halasztva javasolt az elvégzése.

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Dunás-Varga Veronika, belgyógyász

Felhasznált irodalom:

• Hritz I.: Akut pancreatitis. A Magyar Hasnyálmirigy Munkacsoport bizonyítékon alapuló kezelési irányelvei (2015)
• Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications (2014)
• Theodore W. James et al.: Management of Acute Pancreatitis in the First 72 hours (2019)
• Max H. et al: Severe acute pancreatitis: surgical indications and treatment (2020)