Sokkal többet tudnak a kutatók a koronavírusról és kezeléséről, mint a járvány kezdetén

szerző: Fazekas Erzsébet - WEBBeteg
megjelent: 2020.04.27.

A koronavírus támadásának mikéntjéről, a COVID-19 betegek klinikai kezelésének tanulságairól nemzetközi videokonferenciát tartottak a témában érintett kutatók, gyakorló orvosok, szakemberek bevonásával Európa egyik legnagyobb egyetemi klinikáján, a berlini Charitén. A hazai és külföldi regisztrált résztvevők hozzászólásaiból emelünk ki fontos, közérdeklődésre számot tartó részleteket.

"Cél a maximális tesztelés, maximális nyomon követés, maximális kórházba juttatás" – ezzel a szóismétléssel nyomatékosították a közvélemény, de még inkább az egészségügyi kormányzat képviselői, a politikai döntéshozók számára az epidémia (illetve pandémia) korai stádiumára vonatkozóan a legfontosabb, egybehangzóan megfogalmazott ajánlatukat.

A járvány kezdetén a súlyos betegek klinikai képe egyszerűnek és ismerősnek tűnt a gyógyítók számára. Ami eleinte látszódott, az valójában vírusos tüdőgyulladás, ami hirtelen súlyosbodás után igen gyorsan fellépő légzési elégtelenséghez vezet (ARDS, azaz Acute Respiratory Distress Syndrome). Ilyen esetekben a megszokott eljárás: oxigén belélegeztetés maszk, illetve orr-kanül segítségével. Szükség esetén sor került az úgynevezett támogatott légzésre (CPAP, azaz Continuous Positive Airway Pressure), amely esetekben túlnyomásos oxigént alkalmaznak. A legsúlyosabb esetekben intubálás történik, s a gégébe vezetett csövön át (lélegeztető gép alkalmazásával) juttatják a tüdőbe az élet fenntartásához szükséges oxigént, így zajlik a gyógyszeres kezelés, és/vagy más kiegészítő ellátás, amivel át lehet segíteni a beteget a krízisen.

A fentiekben vázolt klinikai kép napjainkra módosult – szögezik le a szakértők. "Ma (április 23-án), már 180 ezer halállal később jóval ’tisztább’ (de egyben bonyolultabb) képünk van a betegség klinikai lefolyásáról." A fellépő ’pneumónia’ röntgenképe ugyanis semmilyen más tüdőgyulladásra nem hasonlít. A gyulladás mindig szimmetrikusan lép fel (ez más esetekben szinte sosem tapasztalható) mégpedig mindkét tüdő alsó lebenyének hátulsó részén. A légzési elégtelenség pedig bizonyosan nem azonos az ismert ARDS kórképpel.

Ráadásul a halál oka sok esetben nem is egyértelműen az oxigénhiány, hanem inkább tüdőembólia, vagy gyakran több különböző szerv csaknem egyszerre fellépő működési elégtelensége. Ez a felismerés pedig oda vezetett, hogy sok ellátó orvos számára megkérdőjelezi, jelen esetekben megfelelő-e, elégséges-e, ha a korábban megszokott, úgymond hagyományos tüdőgyulladás kezelésénél alkalmazott eljárásokat vetik be.

A vírus (SARS-CoV-2) a beteg szervezetében

Legelső lépésben (vírus által kódolt fehérjék segítségével) megváltoztatja a szervezet immunválaszának szokványos menetét, amennyiben elnyújtja az elsőként adott válasz, azaz a gyulladásos reakció tartamát. E szakaszban a megtámadott szervben az immunreakciót szervező fehérjék (citokinek) megnövelik az érfalak áteresztő képességét, s ezzel lehetőséget biztosítanak az immunválaszban közvetlenül részt vevő sejtek számára, hogy a gyulladt szervek területén kilépjenek az erekből a sejtek közé, s közvetlenül ott fejthessék ki védő hatásukat. A vírus egyúttal gátolja az immunválasz második lépését, aminek része (volna) a gyulladás visszaszorítása, és magának a kórokozónak az elpusztítása.

Hirdetés

Mindennek következményeként az elnyújtott gyulladásos reakció (inflammációs folyamat) az egész keringésre kiterjed, és bekövetkezik a gyulladáskeltő citokinek túltermelése. Ez a jelenség a ’citokinvihar’, ami az egész testre kiterjedő érfal-gyulladást idéz elő: az ereinkben keringő vérplazma testszerte kiáramlik a sejtek közötti térbe. A keringő vér térfogata kritikusan lecsökken, ez a szív túlterheléséhez, majd szívelégtelenséghez vezet. A különféle szervek pedig oxigén hiányában sorra felmondják a szolgálatot, s végül beáll a halál.

Még a sokszervi összeomlást megelőzően, a szisztémás érgyulladás elleni védekezésként a testben alvadási folyamatok indulnak be, kisebb-nagyobb vérrögök kialakulását idézve elő a legkülönfélébb pontokon. A videó-konferencia résztvevői találtak trombózisokat például az úgynevezett másod-, harmadrendű tüdőartériákban is. Ilyenkor végül a tüdőembólia okozhatja a beteg halálát. Ez olyankor is végzetes lehet, ha esetleg közben megfelelő beavatkozások révén sikerülne megfékezni a citokinvihart.

A vírus és a reaktív vas-ionok

A vírus megtámadja a vörösvérsejteket, elbontja az oxigént megkötő és szállító hemoglobin molekulákat. Felszabadítja belőlük az oxigén felvételét végző reaktív (oxidációs folyamatokra különösen hajlamos) vasionokat. A reaktív vasionok pedig megtámadják a tüdő szöveteit, és ennek nyomán jön létre az egyedi, a semmi más betegségre nem hasonlító tüdőgyulladás-kép. A reaktív vasatomok által megtámadott tüdőszövetek törékennyé (szakszóval málékonnyá) válnak, és ha ezeket a szöveteket éri a lélegeztető-gép által bejuttatott oxigén, sok szakértő szerint, ekkor teljesedik be a rombolás. Ugyanis a gép által fenntartott relatíve nagy belső nyomás visszafordíthatatlanul tönkre teheti a sérült tüdőterületeket. Az is igaz, hogy a szükségesnél sokkal kevésbé tud hatékony lenni a támogatott lélegeztetés is, mivel az oxigénhiányt elsősorban is nem a lecsökkent légző felület, vagy a lélegzésre való képtelenség idézi elő, hanem az, hogy drámaian csökken a vér oxigénszállító kapacitása. A halál oka tehát a minden szervre kiterjedő oxigénhiány (hipoxia).

A fentiekben vázolt három különböző (részben egymást átfedő) fázis révén okozhat halált a vírus. Azért fontos pontosan megfejteni és érteni ezt az összetett károsító mechanizmust, mert erre tekintettel a kezelésben is sokkal bonyolultabb megközelítésre van szükség.

Lásd még

A kezelés szempontjai

A Covid-19 betegek ellátását végzőknek folyamatosan keresni, ellenőrizni kell az egyes támadási mechanizmusokat előrevetítő figyelmeztető jeleket, és kivédésükre még időben fel kell tudni lépni. Ilyen mutatók, amelyeket nagyon figyelmesen nyomon kell követni az alábbiak: (1) gyulladás-jelző faktorok: C-reaktív fehérje (CRP), Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-1A, limfocita-szám. A videó-konferencia szakértői szerint kiemelkedően fontos paraméternek tűnik az IL-6 érték. (2) Fontos a véralvadási zavart jelző faktorok: D-dimer, trombocita-szám, véralvadási paraméterek (PTT, INR) folyamatos ellenőrzése. Az IL-1A érték itt is hasznos lehet. (3) Figyelni kell a hemolízis-jelző faktorokra: Ferritin, bilirubin, DHL, vvt-szám csökkenésre.

Ami a légzés, az oxigén ellátás segítését, támogatását illeti. A megtartott spontán légzés esetén maszkos vagy orrszondás oxigénnel kell kezdeni, ha elkerülhető, akkor célszerű nem invazív lélegeztetést (CPAP, BiPAP) alkalmazni. Lélegeztető gépre tételt csak a legvégső szükség esetén javasolnak a szakemberek, mégpedig akkor, ha a beteg már eszméletlenné válik.

A nemzetközi szakértők egyetértettek abban a berlini konferencián, hogy a gyulladásos markerek emelkedése esetén erősen javasolt alacsony dózisú szteroidokat alkalmazni. Ha elérhető, anti-IL-6 (Tocilizumab) és/vagy anti-IL-1 (Anakinra) bevetésére kerüljön sor. Bár a nemzetközi (az amerikai és az európai) egészségügyi hatóságok (FDA, EMA) nem tartják indokoltnak, hogy kerüljék a nem-szeroid gyulladás-gátlókat Covid-19-ben, de alkalmazásuk mégis meggondolandó, mivel súlyosbíthatják a citokinvihar kiváltotta akut vesekárosodást. A dialízissel kombinált szelektív citokin-filtráció (a keringő gyulladáskeltő anyagok kiszűrése a vérből erre a célra kifejlesztett szűrővel) nagyon jó támogató terápia, de sajnos csak nagyon korlátozottan érhető el.

1000-2000 ng/ml feletti D-dimer értékeknél a klinikai tapasztalatok szerint célszerű kis molekulasúlyú heparin-származékot adni a megelőző alvadásgátlás céljából. Néhány kínai forrás javasolja a heparin alkalmazását a szokásos teljes dózisban (különösen magasabb D-dimer értékek esetén, hosszantartó gépi lélegeztetés esetén).

A magas koncentrációjú, vagy tiszta oxigén belélegeztetése a vörösvérsejtek pusztulása esetén javítja az oxigénellátást. Logikusnak tűnik a vörösvértest-massza adása (vvt-transzfúzió) is, de félő, hogy ezzel egyben a reaktív vas által kiváltott tüdőkárosodást is súlyosbítani lehet, ha a vírus a frissen bevitt vvt-ket is megtámadja. Klinikai adatok alapján egyelőre nem lehet egyértelműen tisztán látni abban a kérdésben, hogy vajon a vvt-transzfúzió hasznos, avagy inkább káros lenne a Covid-19-ben. Ideális megoldás lehetne az, ha a vér testen kívüli oxigén-telítését ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) technikával lehetne megoldani, de ez a módszer rendkívül költséges, és ez is csak nagyon korlátozottan férhető hozzá.

Gyógyszerek alkalmazása a koronavírus betegeknél

Az egész klinikai folyamat során törekedni kell az elérhető antivirális szerek alkalmazására is a klinikai ellátásban, az azonnali kármegelőzést/elhárítást szolgáló tüneti kezelés és támogatás mellett – szögezte le sok szakértő a berlini nemzetközi fórumon. Azt fejtegették, hogy az oki kezelés csökkentheti a szervezet vírus-terhelését, mégpedig, remények szerint olyan szintig, hogy a páciensek túlélhessék a kritikus fázist.

Ígéretes eredményeket egyelőre a remdesivir, a klorokin és a hidroxiklorokin kínál (utóbbiak súlyos mellékhatása miatt azonban rendkívül fontos a helyes dózisválasztás). Az antivirális terápia terén folytatott óriási erőfeszítések eredményeképpen ez az ajánlás napról napra változhat.

Ígéretes lehetőségnek tartják szakemberek a rekonvaleszcens plazma transzfúzióját. Tehát sokat várnak attól, hogy a SARS-CoV-2 fertőzésen átesett, a vérükben specifikus ellenanyagokat hordozó személyektől nyert vérplazmát átjuttatják (transzfúzió révén) a súlyos/kritikus állapotú betegekbe. A remény él, de egyelőre ennek a plazmának a gyűjtése még nem indult meg, csak most szerveződik.

A fentiekben leírtak kínai, amerikai, brit, spanyol, svájci és német orvosok klinikai tapasztalatain alapulnak. A kezelési alapelvek egy jelentős része valószínűleg nem jelent újdonságot a koronavírus járvány betegeit kezelő magyar klinikusok számára, de talán érdekes, sőt hasznos lehet a más orvosi területek képviselőinek. Nem is beszélve arról, hogy az egészségügyi témák iránt érdeklődő átlagolvasónak segíthet jobban megérteni a betegség és a kezelés mechanizmusát.

Lásd még

WEBBeteg.hu - Fazekas Erzsébet
Lektorálta: Dr. Matkó Ida