Izomgyengeséget okozó ritka kórért is felelhet a SARS-CoV-2

Egy koronavírussal fertőződött ismerősöm intenzív osztályra került. Amikor pár hét után hazaengedték, még gyenge volt, alig tudott járni. Úgy vélte, majd felépül otthon, kell a hely másnak. Napokkal később viszont arról számolt be, hogy a különös nevű Guillain-Barré-szindróma (GBS) miatt már a Neurológiai Klinikán kezelik, mert nem tud lábra állni. Ez a COVID-19 szövődménye.

Neurológusok segítségével próbálom megismerni a szindrómát:

„Ritka kór a GBS, azaz a Guillain-Barré-szindróma. Az autoimmun reakció, a gyulladás az idegek hüvelyeit támadja, magát a burkolt idegnyúlványt vagy -sejtet is másodlagosan károsítva. Mind az érző funkciók, mind a váz- és simaizmok működése érintett. Igen sokszínű betegségről van szó – a skála széles: az alig tünetet okozótól a légzésbénulással és négy végtagi gyengeséggel járó súlyos formáig. Egyeseknél zsibbadás, másoknál csak szemmozgászavar mutatkozik” – magyarázza dr. Szűcs Anna, aki felnőtt betegeket ellátó neurológusként, nyugdíjazásáig az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben dolgozott.

„Ez a ronda autoimmun folyamat a gerincvelői mozgató sejteket támadja. Általában a kóros ellenanyag-termelődésért vírusfertőzés felel, ami a gerincvelőben felfelé terjed. Az változó, hogy kinél meddig. Specifikus gyógyszere nincs, a keletkezett kóros fehérjéket ismételt (vér)plazmacserével igyekeznek eltávolítani. Remélem, a bevezetőben említett ismerős felnőttnél sikeres lesz a kezelés, ami valóban nagyon hosszúra nyúlhat” – fogalmazott dr. Morvai Margit gyermekneurológus, aki kórházi orvosként két gyerekpáciensnél is látta a kórképet.

"Gyermekeknél ritkább ez a szindróma, de létezik. Jellegzetesen második betegségként lép fel. Előzménye bármilyen fertőzés lehet – az esetek többségében influenzaszerű vagy gyomor-béltünetek vezetik be az idegrendszerieket. Az alapbetegséget követően többnyire 2 hét múlva jelennek meg a sajátos panaszok. Időközben ugyanis immunreakció lép fel a fertőző ágens, valamint az antigén szerkezetéhez hasonlító, az idegnyúlványokat védő sejtek (Schwann-sejtek) ellen.

Bármely korú gyereknél jelentkezhet, de leggyakrabban a 4-9 év közöttieket sújtja. A bénulást fájdalom, érzészavar kísérheti. A gyengeség vagy bénulás az alsó végtagokban indul, majd felfelé haladva terjed. A légzőizmok gyengesége, olykor bénulása gyerekpáciens esetén is oxigénadást vagy gépi lélegeztetést tehet szükségessé. Az úgynevezett agyideg tünetek (szemmozgászavar, arcizombénulás) a betegség alatt bármikor kialakulhatnak. A tünetek hevesen és váratlanul lépnek fel. Az 1-2. héten súlyosbodnak, majd a csúcs elérése után fokozatosan enyhülnek. A gyógyulási folyamat a gyerekeknél rövidebb, mint a felnőtteknél (általában 2-4 hét), és többségüknél teljes a felépülés. Ritkán, de előfordulhatnak hosszabb lefolyású esetek, illetve olyan is, hogy a GBS maradandó idegrendszeri tünetekkel gyógyul."

A szakirodalom szavaival

Elsőként a francia dr. Jean-Baptiste O. Landry írta le (1859), majd fő diagnosztikai jellemzőit (hogy normális fehérvérsejtszám mellett a gerincvelői folyadékban megnő a fehérjekoncentráció) más francia orvosok (Georges Guillain, Jean Alexandre Barré, André Strohl) állapították meg (1916). Pontos oka ma sem ismert. Egyeseknél légutakat, emésztőrendszert érintő fertőzés zajlott a betegség kezdete előtt. – Plazmacserét 1978-ban végeztek először, ennek hatékonyságát nagyobb tanulmányok is megerősítették (1985). Az intravénás immunglobulint 1988-ban vezették be, a '90-es évek elején tanulmányok igazolták a plazmacserével egyenértékű hatását. Azóta a diagnosztikai kritériumok tovább finomodtak. Több kórokozót gyanúsítanak: Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr vírus (EBV), Hepatitis A, B, C, E, HIV. A lista most a SARS-CoV-2 vírussal bővülhet.

A Guillain-Barré-szindróma (Landry-típusú bénulás) sok perifériás ideg, ideggyök és esetleg a gerincvelő egyidejű, gyorsan kifejlődő működési zavara (polyneuro-, radiculo-, myelopátia). Mivel többnyire az idegeket körülvevő burok károsodása zajlik, az impulzusok átvitele megszakad. Típusosan az alsó végtagokban kezdődik, felszálló jellegű. Sok beteg panaszolja az érzékelés megváltozását, a fájdalmat. A lábizmok gyengeségét gyorsan (fél-2 nap) követheti a kezeké. A betegek negyedének légzését intenzív osztályon, géppel tartják fenn.

Tünetek

Az első tünetek (zsibbadás, bizsergő érzés, izomgyengeség) külön vagy együtt, kombinációban is mutatkozhatnak. Később jöhet az alsó, majd felső végtagok szimmetrikus, idővel fokozódó gyengesége, ami kinél fél nap, kinél 2 hét után éri el maximális súlyosságát. Az esetek 20%-ában akár 4 héten át folytatódik az izmok gyengülése. A betegek felénél a fej mozgatásáért, az arcizmokért felelős idegek, olykor a szemmozgató izmok is érintettek. Egyeseknél nyelési nehézség lép fel.

A páciensek 8%-ában az izomgyengeség csak a lábakat érinti. „Leginkább a törzstől, a gerincvelőtől távoli hosszú idegek szakaszai sérülékenyek (hosszúságfüggő polineuropátia) – ezért disztális (törzstől távoli) a kezdet. A tünetek később terjednek fel (egyeseknél akkor se). A dinamikában, eloszlásban más eredetű sérülékenységnek is szerepe lehet. A GBS sajátos formája a Miller-Fischer-szindróma, itt vezető tünet a szemmozgató izmok bénulása. Ismert, hogy a felfelé terjedő GBS gyakran ’átugorja’ a C4 szegmentumot (3-as és 4-es nyakcsigolyák (cervikális csigolyák) között kilépő gerincvelői ideggyök), ekkor a végtagi után kétoldali arcidegbénulás alakul ki – légzés- vagy nyakizombénulás nélkül”, magyarázza a neurológus Szűcs doktornő.

Az idegrendszer alegységeit jelentő idegsejtek (neuronok) nyúlványainak ingerületvezetését biztosító réteg (az idegrostokat védő hüvely) vagy néha maga az idegnyúlvány (axon) sérül. Emiatt az érző és mozgató funkciók károsodhatnak. Mivel az autonóm idegrendszer szabályozza a szervezet belső környezetét (pulzust, vérnyomást is), minden 5. betegnél ingadozó a vérnyomás, a szívverés rendszertelen, némelykor szívritmus-szabályozót kell alkalmazni. Negyedüknél a légzőizmok gyengülése légzési elégtelenséget okoz, olykor nehéz a nyelés. Előfordul abnormális verejtékezés, megváltozhat a pupillareflex.

Okok

Az érintettek kétharmada, a neurológiai tünetek megjelenése előtt akár 3-6 héttel, enyhe lefolyású felső légúti, gyomor-bélrendszeri infekció tüneteit érzékelte. Sok esetben kiderült, mi volt a fertőzés oka: csaknem minden harmadik betegnél a hasmenést okozó Campylobacter jejuni, 10%-uknál humán citomegalovírus (HCMV, más néven humán herpeszvírus 5 (HHV-5)). Az adatokban azonban alig (alacsony százalékban, olykor ezrelékben) mérhető, hogy a fertőzöttek közül kinél fejlődik ki a GBS.

Tudósok rájöttek, a Campylobacter törzstől függhet a kockázat. A baktérium különböző törzseinek felszínén különböző lipopoliszacharidok találhatóak. Míg néhányuk képes a betegség kiváltására, mások nem. Ismert a GBS és a HIV kapcsolata is. Jóval bizonytalanabb más fertőzések esete: a már említett HHV-5 mellett két másik herpeszvírus (Epstein–Barr-vírus, más néven HHV-4), a bárányhimlőt is okozó VZV (varicella-zoster vírus, más néven HHV-3), továbbá a baktériumok közül még a Mycoplasma pneumoniae is összefüggésbe hozható a GBS-sel. Akárcsak a trópusi vírusfertőzés, a dengue-láz vagy a Zika-vírus. A Guillain–Barré-szindrómás embereknél jóval gyakrabban állapítottak meg Hepatitis E vírusfertőzést előzőleg. Előfordulhat, hogy influenzavírus vált ki GBS-t.

Gyógyítási módszerek

A beteg gondos ápolása (gyógy-, légzőtorna, a széklet-/vizeletürítés biztosítása) mellett hangsúlyos a szövődmények kivédése. Az oki terápia során GBS-ben ritkán alkalmaznak úgynevezett immunszupresszív gyógyszereket a kóros autoimmun válasz elnyomására. Az alkalmazott két fő eljárás: az egészséges immunfehérje (intravénás immunglobulin) adása, és a kóros fehérjék eltávolítása plazmaferezis révén. Ennek során heti pár alkalommal kivezetik és szétválasztják a beteg vérének néhány literét, a kóros ellenanyagokat tartalmazó plazmát eltávolítják és többnyire fiziológiás oldattal pótolják, majd az így „tisztított” vért visszajuttatják.

„A plazmaferezis ’nem specifikus’ módszer, ugyanis a vérplazmát távolítja el, fehérjéivel, antitestjeivel együtt, tehát nem csak a GBS-t okozó antitesteket. A kezelés után célszerű pl. a vér elektrolitjait, fehérjetartalmát ellenőrizni, mert azok egy része is távozhatott. Ezen eljárást használják gomba- vagy más mérgezések, autoimmun betegségek (pl. myasthenia gravis) esetén is.” Az immunológiai hátteret pedig így világítja meg a neurológus: „Az immunrendszer elsődleges funkciója a behatoló idegen fehérjék, kórokozók elpusztítása, ezért véd fertőzések, atípusos tumorsejtek ellen is (különböző hatékonysággal). Az autoimmun betegségekben saját szöveteket támad valamiért az immunrendszer. Myasthenia, reumatoid artritisz, myositis-ek, lupus erythematodes, sőt, újabban egyes epilepsziák esetén is feltételeznek ilyen mechanizmust. Örökletes hajlam is felelhet a „téves” autoimmun reakcióért. Egy másik oktípus, ha a behatoló idegen (bakteriális, virális) fehérjék hasonlítanak valamely saját szöveti fehérjéhez, és ez a ’mimikri’ megtéveszti az immunrendszert, s az a saját fehérjét is idegenként kezelve gyulladásos reakcióval próbálja elpusztítani. Ez magyarázza, hogy több autoimmun betegséget jelentéktelennek tűnő (’banális’) fertőzés, pl. felső légúti hurut, hasmenés előz meg.”

Gyógyulási kilátások

Először kizárják a hasonló tüneteket okozó betegségeket (differenciáldiagnosztika). Az ingervezetés és az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata igazolhatja a GBS diagnózisát. Az intravénás immunglobulin, a plazmaferezis – folyamatos ápolás mellett – a súlyos izomgyengeségű betegeknél is gyógyulást hoz, bár néhány esetben járási, légzési nehezítettség, fájdalom marad vissza. Halálos kimenetelű lehet, ha komplikáció (súlyos fertőzés, vérrögképződés, az idegrendszer helytelen működése miatti szívleállás) lép fel – az esetek 5%-ában, a megfelelő kezelés ellenére, ez bekövetkezik.

Az enyhe esetekben spontán gyógyulás is várható. Ám a legtöbb betegnél az 1-3. héten erősödnek a tünetek. A felépülés a negyedik héttől indulhat, a folyamat gyorsasága, mértéke változó, de legrosszabb esetben is 12 hónapon belül lezajlik. A betegek 80%-a felépül, egyeseknél néhány tünet (pl. a reflexhiány) állandósulhat. Az esetek 5-10%-ában súlyos rokkantság alakul ki. Ugyanennyi hányaduknál (5-10%) visszaesések történhetnek, ekkor már krónikus gyulladásos polineuropátiáról van szó.

A GBS-eseteket a kutatási tanulmányok súlyosság szerint sorolják be: a teljesen egészséges (0 a skálán), a nagyon enyhe tünetű, aki még tud futni (1). Aki járni képes, de futni nem (2), akinek botot, más támogató eszközt kell használni (3), ágyhoz, kerekes-székhez kötött (4). A skála 5. foka: ha hosszabb távon légzést segítő eszközre szorul a beteg. A 6-os fokozatú eset halállal végződik. Az életkor a prognózist erősen befolyásolja (40 fölött a kilátás rosszabb). Az is számít, hogy 2 hét után milyen súlyos a beteg állapota. Ha a kór kezdete előtt a betegnek hasmenése volt, nagyobb eséllyel lesz rossz a kimenetel, és annál is, akinél a vizsgálat az ingervezetés megszakadását mutatja. Ami az előfordulási gyakoriságot illeti: főleg az idősek az érintettek. A nők és férfiak relatív aránya 1:1,78. Minden 10 év elteltével a kockázat 20%-kal nő. Európában az évi új esetszám 100 ezer lakosonként 0,89-1,89. Hazánkban 100 ezer lakosonként 1-2 eset (azaz 100-200 beteg) fordul elő.

GBS-betegek beszámolói az interneten

Az alábbi beszámolók olyan betegektől származnak, akiket más vírus, nem a SARS-CoV-2 támadott meg.

„8-10 év alatt gyógyultam fel, de már sose leszek olyan, mint voltam. Talán nem látszik rajtam, de elég, hogy én tudom.”

„Most is csak bottal tudok járni. Sokat esek, de orvosaim szerint ezen már nem lehet segíteni. Örüljek, hogy életben maradtam, mondják. De rokkantan nem tudom magam rendesen ellátni.”

„Gyógyultnak mondtak, de máig nincs arcmimikám. Nem tudok rendesen nyelni se. Vajon ez már végleges?”

„Meg vagyok ijedve! Egy hete légúti fertőzéssel, lázzal kezeltek, majd gyomorproblémáim lettek. Két napja pedig zsibbadnak a végtagjaim. A tünetek eléggé megegyeznek a leírt betegséggel. Az orvosom már totál hülyének néz, hogy mit mászkálok hozzá állandóan. Jó volna tudni, mit tehetek, milyen vizsgálatra menjek, hogy kizárható legyen ez a baj. Van mód megállítani a bénulást?”

„A betegség lefolyása, végkimenetele szinte csak a diagnózis felállításának sebességén és a kezelés minőségén múlik. Ha korai stádiumban felismerik és megkezdik a szükséges gyógymód alkalmazását, akár teljesen, vagy csak minimális visszamaradó tünetekkel meggyógyulhattam volna. A kórházban ugyanezzel a betegséggel feküdt mellettem egy srác, neki két hónappal később teljesen elmúlt minden baja, maradéktalanul felépült.”

„A betegség tényleg ilyen, ahogy leírták. Plazmaferezissel jól gyógyítható (13-szor 2,5 liter plazmát cseréltek nálam). Amikor a zsibbadás már a hasamnál, vállaimnál járt, attól tartottak az orvosok, hogy amikor eléri a tüdőm, agyam, szívem, nekem annyi. De a szakmai tudásuknak és persze a szerencsének köszönhetem, hogy időben elkezdték a plazmaferezist. Eközben szteroidot és egyéb gyógyszereket is kaptam, amik az idegrendszeremet voltak hivatottak regenerálni. A betegség nálam másfél hónapos bevezető szakasz után, 1,5 hónapos teljes bénuláson át, majd a plazmaferezis kezelés utáni javulást követő 1,5 éves utókezelésig tartott. Ez nem egy nátha! Életem meghatározó pontja volt. Örülök, hogy túlélhettem – köszönöm az orvosoknak, a szerencsének és a családomnak. Ebben a sorrendben!”

Bővebben Szétterjedő zsibbadás - A Guillain-Barre-szindróma és tünetei

WEBBeteg
Fazekas Erzsébet, újságíró