Poliómavírus - A beültetett vese működését fenyegető fertőzés

A poliómavírusok széles körben elterjedtek a természetben – az embert 3 faj fertőzi meg: a BK vírus (BKV), a JC vírus (JCV), és a majmokban élő (simian) vírus (SV40) – ez utóbbit azután írták le, hogy az 1950-es évek végén fertőzött vakcinával oltottak gyermekbénulás ellen.

Poliómavírus - Hogyan fertőz?

A JCV vírust először 1971-ben tenyésztették ki, egy sokgócú (multifokális) enkefalopátiában szenvedő beteg agyszövetéből. Még ugyanebben az évben felfedezték a BKV vírust is, egy veseátültetésen átesett betegnél, akinél uréter szűkület (sztenózis) alakult ki.

Poliómavírussal már kisgyerek is fertőződhet. Epidemiológiai vizsgálatok szerint felnőtt korára szinte mindenki találkozott e vírussal. A kezdeti fertőzés – ami rendszerint a légutakon át, vagy vértranszfúzió útján éri az egyént – többnyire rejtve marad. A fertőződés gyakoriságára jellemző, hogy az Egyesült Államok felnőtt lakossága mintegy 60-80 százalékban szeropozitívnak bizonyult.

Az esetek többségében a fertőzés nem okoz tüneteket, következménye viszont az, hogy lappangó állapotban a vírus megmarad a vesékben. Ha szervátültetésre kerül sor, a beültetett vesében megbújó vírus - az immunszupresszív kezelés hatására - reaktiválódik a transzplantáltban. A szerológia tanubizonysága szerint, az látszik valószínűnek, hogy a donor vese jelenti a fertőződés útvonalát, ez a fertőzés átadásának eszköze. Az új vesét kapott betegek 10-60 százalékának vizeletében, az átültetés után kimutatható két alfaj (a BK, vagy a JC vírus), ugyanakkor ritkán fordul elő klinikailag jelentős kötőszöveti vesegyulladás.

A fertőzés tipikus klinikai tünete a szérumkreatinin szint megemelkedése, amit nem lehet megkülönböztetni attól, hogy esetleg beindult a kilökődés folyamata, vagy toxikus gyógyszerhatásról van szó. Néhány esetben az ultrahang vizsgálat hidronefrózist mutat a beültetett vese (allograft) biopsziája alkalmával. Az ilyen betegnél uréter szűkületet, elzáródást mutathat az intravénás pielográfia. A beültetett vese tűbiopsziája kevert szövetközi gyulladásos beszűrődést mutat, gócos (fokális) vesecsatorna hámszövet sérülésekkel. Többnyire vesecsatorna gyulladás áll fenn, de vannak pielonefritiszre utaló jelek is.

A biopsziával kivett szövetben a betokozódott poliómavírus jól megkülönböztethető a citomegalo-, a herpesz, illetve az adenovírusoktól. Többek között az elektronmikroszkópos vizsgálat is sokat segít a differenciál diagnosztikában – a poliómavírus részecskék 45-55 nm méretűek, szemben a 70-90 nm méretű adenovírusokkal. A herpesz szimplex és a citomegalovírusok mérete 120-160 nm.

Poliómavírus - Jelenleg nem ismert a terápia

A poliómavírus fertőzésnek jelenleg nem ismert a terápiája.

Egyes klinikusok humán immunglobulint adnak, de hatékonyságáról egyelőre nincs meggyőző eredmény.

Segíthet, ha csökkentik az immunszupresszió mértékét, ennek nyomán ugyanis a következő biopsziák alkalmával, kisebb vírus terhelés mutatkozik. Sajnálatos módon azonban ennek a stratégiának a végén, a kilökődési folyamat miatt többnyire elveszítik a beültetett szervet. Ha uréter szűkület vagy elzáródás áll fenn, olykor némi javulást eredményezhet a sebészi beavatkozás. Ezt azonban igen kis eséllyel lehet alkalmazni olyan esetekben, ahol egyidejűleg fennáll a beültetett vese krónikus nefropátiája is.

Az 1980-as években végzett kutatásokból az derült ki, hogy a vesetranszplantáltak legalább 60 százalékánál kimutatható szerológiai aktivitás (korábbi fertőzésre utalva), és a vizeletükbe vírust ürítenek, mindez azonban az új vese működését nem érintette, nem volt rá befolyással. Ugyanakkor, a nagyon hatásos immunszupresszív szerek alkalmazásával, az 1990-es években egyre több esetben fordult elő, hogy poliómavírus fertőzés következtében kialakult az új vese nefropátiája (neve angol rövidítéssel PVAN) – ilyenkor a szövettani vizsgálat mononukleáris gyulladásos beszűrődést, és tubulitiszt mutat, ami emlékeztet az akut sejtes kilökődésre.

A két állapot pontos felismerése azért fontos, mert az új vese nefropátiája esetében, a terápiát az immunszupressziós gyógyszerek csökkentése, és nem növelése jelenti. Az elmúlt néhány évben a kutatók nagy figyelmet fordítottak a PVAN jobb megértésére, kliniko-patológiai jellemzésére. Nem meglepő, hogy kiemelkedő szerepet játszott a 2003-as amerikai transzplantációs kongresszus (American Transplantation Congress) tudományos programjában is. A legtöbb publikáció ma is a felnőtt veseátültetettekre vonatkozik, holott nagy gyakorisággal fordul elő a gyerekkorú recipienseknél is: BK fertőzés a vérben (BK virémia) 44 gyerekből 4 esetén igazolódott (11%). A BK vírus vizeletbe ürítésének (BK virúria) aránya 12/44 (27%) volt. Két páciensnél alakult ki PVAN. JC virúriát 6 páciensnél dokumentáltak, ám egyik esetben sem fejlődött ki működési zavar (graft diszfunkció) a beültetett szervnél. Mindez arra utal, hogy a legtöbb esetben a BKV jelenti a kóroki tényezőt.

A beültetett vese megbetegedésének (PVAN) előfordulási gyakorisága, az együttes vese és hasnyálmirigy átültetésnél az orvosi beszámolók szerint 4,5 százalék. Szövődmény esetén az érintett betegeket monoklonális antitesttel kezelték. Érdekes módon a beültetett hasnyálmirigyet megkímélte a vírus infekció – sikerült megmenteni az immunszupresszív kezelés csökkentése ellenére is. Viszont az egyetlen hatékonynak mutatkozó Cidofovir terápia ellenére 7 beültetett veséből 5 elveszett. (Egyéb szervátültetésekkel kapcsolatosan a polióma fertőzés előfordulásáról gyakorlatilg nincs elérhető információ.)

Az új vese megbetegedése további komplikációkat sejtet, amelyeket nehéz kezelni. Fontos a gyors diagnózis a PVAN terápiájában. A transzplantáció utáni poliómavírus szűrés technikailag legegyszerűbb módja a vizelet citológia. A transzplantáltakat célszerű így ellenőrizni, és ahol a vírusürítés tartósan fennáll, tovább kell figyelni a plazmát és szükség van az új szerv biopsziájára – amúgy továbbra is ez a legfőbb diagnosztikus eszköz a PVAN megállapítására. Az azonnali protokoll biopszia során diagnosztizáltaknál jobb a szerv túlélése, mint azoknál, akiknél a klinikailag nyilvánvaló szerv diszfunkció után állították fel a diagnózist.

Napjainkban a kutatók a testnedvek és a biopsziás minták BKV vírusterhelésének ellenőrzésére, érzékeny polimeráz láncreakciós (PCR) technikák kidolgozásán fáradoznak. A PCR lehetséges klinikai alkalmazása kiterjed a korai diagnózisra, az antivirális terápiára adott válasz meghatározására, a visszaesések monitorozására. Bár a PCR általában megbízható és érzékeny módszer a diagnózis felállításában, gondolni kell rá, hogy a lehetséges genetikai variációk léte álnegatív eredményt adhat.

PVAN - Diagnózis és terápia

A poliómavírus fertőzés terápiáját még nem dolgozták ki.

Ma még a poliómavírus életciklusára ható antivirális gyógyszer nem áll rendelkezésre, bár a Cidofovir nevű szer infúziójával 26 transzplantált közül 4 betegnél (15%) sikerült megmenteni a szervet. 13 betegnél javult a szérumkreatinin szint, és egyetlen beteg kivételével mindenkinél jelentősen javult a vizelettel vírust ürítők állapota, bár teljesen vírusmentes vizelet csak 2 betegnél fordult elő tartósan. Abban teljes szakmai egyetértés mutatkozik, hogy a PVAN optimális terápiája az immunszupresszió csökkentése.

A vese nefropátiája miatt elvesztett szerv után van még mód új vese beültetésére, nem kizárt a retranszplantáció – a PVAN ismételt visszatérése ugyanis 10-ből egy betegnél fordult elő. Az összes páciens ugyanazt az immunszuprimáló gyógyszert kapta ekkor is, mint az első beültetés után. Hét betegnél kellett eltávolítani a vesét, így próbálták meg felszámolni a vírus lehetséges búvóhelyét, a fertőzés gócát. Bár több szakértő úgy véli, nem biztos, hogy ez megoldást jelenthet, hiszen a vírus továbbra is megbújhat a vesén kívüli helyeken, például az eredeti (bennhagyott, saját beteg) vesében, vagy a húgyhólyagban.

A szervátültetéssel foglalkozó orvosoktól azt várják a szakértők, hogy szűrjék pácienseiket, nincs-e polióma fertőzésük, illetve nem betegedett-e meg az új vese. Ez utóbbi eshetőségre minden alkalommal feltétlenül gondolni kell, ha a betegnél - a hagyományos kezelésnek makacsul ellenálló - akut kilökődési reakció indul el. Ilyenkor újra kell értékelni a korábbi biopsziát, át kell vizsgálni, nem hagytak-e figyelmen kívül egy betokozódott fertőző gócot. Ha nagy a gyanú arra, hogy fennáll a nefropátia (PVAN), vér- és vizeletvizsgálatokkal kell megállapítani az aktuális vírusterhelést. A diagnózis felállítása után csökkentik az immunszupressziót és vírusellenes terápiát vezetnek be az új szerv tartós, vagy növekvő mértékű működési zavara esetén. Amennyiben a beültetett szerv mégis kilökődne, nyitva áll az esély az újabb szerv beültetésére – mivel ennek ellenjavallata nincs, a pácienst ismét felveszik a várólistára.

(WEBBeteg - Fazekas Erzsébet, újságíró)