Krónikus mandulagyulladás esetén indokolt a műtét

Számos történetet hallottunk arról, hogy a torokmandulák a szájüreg mélyén, a torok két oldalán elhelyezkedő nyirokszövetek gyakori fertőzése milyen galibát képesek okozni, veszélyeztetve a létfontosságú szerveinket. Sok esetben tanácstalanok a gyermeket nevelő szülők: vállalják-e a műtétet vagy sem?

A szakemberek úgy vélik, hogy az évente többször visszatérő, krónikus, „gócos” mandulagyulladás esetén indokolt az operáció, mivel nem csak a beteg mandula környezetében, a torokban jelentkezhet a gyulladás, a fájdalomérzet, a nyelési nehézség, amelyet magas láz, hőemelkedés, visszatérő fáradékonyság, az immunrendszer gyengülése is kísérhet. Az ízületeket, a szívet, a veséket, s más szerveinket is súlyosan megbetegítheti a heveny mandulagyulladás, mely egyebek mellett hajhullást, rossz leheletetés bőrkiütést is okozhat.

A mandula körül kialakult tályog esetében nem érdemes halogatni az operációt, a szövődmények elkerülése miatt szinte kötelező a műtét. Erről mindig fül-orr-gégész szakorvossal kell konzultálni. Érdemes tudni, hogy a jelentősen megnagyobbodott torokmandulák szűkíthetik a torkot, mely nyelési vagy légzési nehézségeket okozhatnak, s hozzájárulhatnak a horkolás és az éjjeli légzéskimaradás kialakulásához is.

Kíváncsiak voltunk arra, hogy a nagy tapasztalattal rendelkező szakember miként vélekedik egyebek mellett: az orr-, és torokmandula operációjáról, annak következményeiről, a beavatkozás folyamatáról, a lábadozásról, a gyógyulás időszakáról. Kérdéseinkre Dr. Batta Tamás PhD. fül - orr - gégész szakorvos válaszolt.

A korábbi évekhez, évtizedekhez képest változott-e a mandula operációk száma a gyermek-, illetve felnőtt betegek körében?

A mandulák eltávolítása a mai napig a legnagyobb számban végzett fül-orr-gégészeti beavatkozás. Ennek az az oka, hogy nincs hatékony, nem műtéti kezelési eljárás a kezünkben a probléma megoldására.

Sokáig azt tanácsolták a szülőknek, hogy csak nagyon indokolt esetben vetessék ki gyermekük garatmanduláját, mert annak fontos szerepe van a fertőzések szűrésében. Így vallják most is az orvosok?

A mandulákat csak indokolt esetben vesszük ki, „prevenciós” jelleggel nem végzünk mandulaműtétet. Ennek oka nem csak abban áll, hogy feleslegesen nem teszünk ki senkit műtéti terhelésnek, illetve műtéti kockázatnak, hiszen a mandulák nem fölösleges vagy tévedésből odanőtt szervek, nem konstrukciós hibák.

A felsőlégutak és a tápcsatorna kezdeti szakasza, egy különleges része a szervezetünknek. Itt zajlik a test működésének fenntartásához szükséges anyagok „bevételezése”, illetve „érkeztetése”. Ennek megfelelően az immunrendszer itt találkozik azokkal a mikroorganizmusokkal, melyek veszélyt jelenthetnek a szervezet számára. Ezért a térséget borító nyálkahártyához egy összetett, lymphaticus szövetelemekből álló rendszer, az úgynevezett MALT (mucosa associated lymphoid tissue) rendszer kapcsolódik. Ez részben a nyálkahártyában szétszórt néhány milliméteres nyirokszövet tömörüléseket, részben pedig szervvé formálódott nyirokszövet tömörülést jelent. Ez utóbbi csoportot alkotják az orr- és torokmandulák, a garati oldal kötegek, a fülkürt körüli nyirok tömörülés és a nyelvgyöki mandulák. (Ezt nevezik a Waldeyer-féle garatgyűrűnek.)

Klinikai szempontból az orr- és a szájpad-mandulák fontosak. Ezek azok a szervek, melyek olyan módon tudnak megbetegedni, hogy azt csak műtéti úton tudjuk kezelni. A mandulák működésének legfőbb eleme az árkolt felszín, mely nem egyszerűen csak felszínnövelő képződmény. A mandulák árokrendszere köré fészekszerű képződményeket alkotva rendeződnek el a lymphaticus szöveti elemek, amiket centrum germinativumnak nevezünk. Ezekben a nyirok központokban termelődnek az immunválasz kialakulásáért felelős immunsejtek, melyek innen indulva mozognak a nyirok központok és az árokrendszer felszíne között. Így, miközben a mandulák árokrendszere egyfajta mechanikus csapdaként elfogja a kórokozó mikroorganizmusokat, az immunrendszer sejtjei azonnal tudnak rájuk reagálni.

Mikor találkoznak először a kisgyermekek ezekkel a kórokozókkal?

A gyermekek az életük első 2-3 évében találkoznak a kórokozó mikroorganizmusok jelentős részével, ennek megfelelően ebben az időszakban van a manduláknak a legnagyobb szerepük. Ezért nem végzünk mandulaműtétet ennél fiatalabb életkorban.

Mi a különbség a torok- és a heveny mandulagyulladás között?

A különbséget egy egyszerű torok- és a heveny mandulagyulladás klinikai képe között az adja, hogy ha az immunrendszer nem képes időben megállítani a kórokozó terjedését, a gyulladásos folyamat már a garatmandulák árkainak teljes felületét, illetve a mandula szöveti állományát is érinteni fogja. Az ezzel járó heves immunreakció egy rendkívül nagy felszínen, ugyanakkor a mandulák viszonylagosan kis térfogatában zajlik, ami a mandulagyulladás ismert, erős tüneteinek kialakulásához vezet. A torokgyulladás és a mandulagyulladás közötti klinikai különbséget nem az immunreakció kvalitatív, hanem kvantitatív (mennyiségi) különbsége adja.

Ennek ismeretében a mandula eltávolítása nem okozza-e az immunrendszer védekezőképességének gyengülését?

Irodalmi adatok alapján az orr-, illetve torokmandulák eltávolítása után megfigyelhető ugyan a vér ellenanyag szintjének (IgG-, és IgA) átmeneti csökkenése- mely mintegy négy hónap alatt áll vissza az eredeti szintre -, azonban az immunglobulin szint soha nem kerül a normál szint alá, nem alakul ki immunhiányos betegség. A garatnyálkahártyához kötött MALT rendszer többi tagja ugyanis képes teljes értékűen átvenni az eltávolított mandulák szerepét.

Mikor indokolt felnőtt- és gyermekkorban a garat- vagy az orrmandula eltávolítása, mi alapján hozza meg a döntést a szakorvos?

Ahogy láttuk, a manduláknak fontos élettani szerepük van. Eltávolításuk mellett akkor döntünk, ha a mandula olyan módon megbetegszik, hogy nem képes tovább betölteni a funkcióját, illetve, ha a mandula betegsége a szervezet működőképességét veszélyezteti. A torokmandula eltávolításának leggyakoribb oka a krónikus mandulagyulladás. Jellemző, de nem szükségszerű kísérő jelenség egyebek mellett a regionális nyaki nyirokcsomók duzzanata, illetve az árokrendszerből kipréselhető, esetenként spontán is ürülő, sárga színű, morzsalékony váladék (detritus) vagy híg genny, illetve a társuló rossz lehelet. A krónikus mandulagyulladás egyik ritka kísérője a mandulakő, mely akár extrém méreteket is elérhet.

A mandulák gyakorta gócként keserítik a betegek életét. Hogyan fedezhető fel ennek az egészséget romboló hatása?

A krónikus mandulagyulladás összefüggésben mindig szóba kerül a góckérdés is. Ennek fogalmát az a tapasztalat teremti meg, miszerint vannak olyan betegségek, melyek tünetei enyhülnek vagy megszűnnek, ha a szervezetben egy körülírt, krónikus bakteriális gyulladásos folyamatot kezelünk. Jelenleg azonban a pontos ok-okozati összefüggés az egyes krónikus gyulladásos állapotok és a feltételezetten kapcsolódó gócbetegségek között nem tisztázott. Emellett egy krónikus gyulladás megléte még nem jelenti automatikusan azt, hogy az gócbetegséget tart fenn, vagy azt, hogy a felfedezett krónikus gyulladás valóban az a góc, mely az adott betegséggel összefügg. Ennek megfelelően egy fül-orr-gégészeti „góckutatás” során választ tudunk adni arra a kérdésre, hogy igazolható-e olyan krónikus gyulladás, mely konzervatív módon nem orvosolható. Arra a kérdésre, hogy a megtalált krónikus gyulladás összefüggésben van-e a kérdéses betegséggel, csak a gyógykezelés után kapunk választ.

Évtizedekkel korábban csakis ébrenléti állapotban végezték ezt az operációt, amit a betegek rettenetes traumaként éltek meg. Az érzéstelenítő injekciónyelési nehézséget váltott ki, ami hányingerrel társult, a mandula eltávolítása is drasztikus folyamat volt, ami nagy fájdalommal járt.

A garatmandula műtétnél helyi érzéstelenítéssel teljes hatás érhető el, a műtét alatt a beteg fájdalmat nem érez, csak tompa húzó, nyomó érzést. Az érzéstelenség beálltával a beteg úgy érzi, mintha gombóc nőtt volna a torkába, és szintén ezért úgy érzi, hogy nyelni sem tud. Maga a műtéti beavatkozás mintegy 20 percet vesz igénybe, azonban a páciens együttműködése elengedhetetlen. Érthető módon ez gyerekeknél nehezen érhető el.

A klasszikus operáció során a garatíven ejtett metszést követően, a mandula tokja mentén haladva kifejtjük azt a garatizmok által alkotott mandula ágyból, melyet vérzéscsillapítás követ. Az altatásos mandulaműtétek során egy speciális szájterpeszt használunk a megfelelő műtéti hozzáférés biztosítására.

Mennyiben különbözik ettől az altatásban végzett műtét?

A mandulaműtéthez alkalmazott altatás nem különbözik a más műtétek során alkalmazott eljárástól. Minden műtéti beavatkozásnak, így a mandula műtétnek is vannak kockázatai. A legfontosabb kockázat az operáció során a vérzés, de emellett figyelnünk kell a garatívekre, a nyelvgyök területére, és a mandula árkot alkotó garatizmokra is. Rendellenes lefutású erek okozhatnak még nehézséget a műtét során, azonban ilyen esetekkel viszonylag ritkán találkozunk, és gondosan vezetett, kíméletes műtét technika mellett idejében felismerhetők.

Miben tér el az orrmandula eltávolítása a torokmandula operációjától?

Az orrmandula eltávolítása műtéttechnikailag eltér a torokmandula műtététől. Ennek oka részben az orrmandula elhelyezkedése, részben pedig az, hogy az orrmandula nem rendelkezik tokkal. Ennek megfelelően az orrmandula eltávolítása során mintegy levágjuk azt az alapjáról. Emellett ez, a terület helyi érzéstelenítésével kevésbé hatásos.

A vérzés veszélye milyen mértékben válhat kritikussá - hiszen a mandula helyén nyílt seb keletkezik -, s hogyan tudják ezt biztonsággal megfékezni?

A műtéti, valamint az azt követő vérzés a leggyakoribb veszélye a mandulaműtétnek. A torokmandula az elülső és a hátulsó garatív közötti mandulaágyban helyezkedik el úgy, hogy a mandula állományát egy erős kötőszövetes tok veszi körül. A mandulaágy alapját a garatizmok képezik, ezek között haladnak a mandulát ellátó erek. A mandula tokja a mandulaágy szöveteitől viszonylag könnyen elválasztható, ennek megfelelően számottevő vérzéssel csak az ellátó erekből kell számolnunk. Ha a műtétet megelőzően hosszú ideig sűrűn követték egymást a gyulladásos epizódok, a műtét során nehezebb a mandulát a környezetétől elválasztani. Így az ellátó erekből származó vérzés mellett a mandulaágy szöveteiből eredő diffúz vérzéssel is számolnunk kell. Ezek a vérzések a műtét során jól uralhatók, ahhoz, hogy a műtőben kritikussá váljon a helyzet, extrém, nem várt eseménynek kell történnie.

Az utóvérzés kialakulásának a kockázata a műtétet követő 24 órában a legnagyobb (korai utóvérzés), ezért ragaszkodunk ahhoz, hogy ezt az időszakot a beteg mindenképp fekvőbeteg intézményben töltse. A mandulaműtétet követően a sebárkokban és a sebalapon szürkés színű lepedék alakul ki, mely leválását a garatizmok nyeléshez kötődő mozgása segíti elő. A mandulaműtétet követő utóvérzés valószínűsége az első 24 óra után egyre kisebb, egészen a seblepedék leválásáig. Ez az operációt követő 7-10. napig megtörténik.

Ez is érdekelheti Visszanőhet az eltávolított mandula?

Meddig érdemes kímélő életet élni, tartózkodni a fizikai terheléstől?

A késői utóvérzések a fent említett időszakban a leggyakoribbak, így a fizikai kíméletet is eddig az időpontig célszerű fenntartani. Két hét kímélet a legideálisabb. Ha mégis utóvérzés lép fel, a beteg intézeti, szakorvosi ellátást igényel. Kritikussá akkor válhat a helyzet, ha a vérzést későn ismerik fel, a súlyosságát nem megfelelően mérik fel, vagy más okból a beteg későn kerül szakszerű ellátásra.

Van -e lehetőség arra, hogy a szülő kisgyermeke mellett maradjon a kórházban?

Igen, gyermekek esetében az intézmények mindenhol lehetőséget tudnak biztosítani arra, hogy a szülő a gyermekkel lehessen a kórházi benntartózkodás idején, beleértve az éjszakát is. Mi magunk kifejezetten örülünk, ha a szülő a gyermek mellett marad, mert megnyugtató állapot mindkettőjük számára, másrészt a gyermek mellett lévő szülői jelenléttől szorosabb megfigyelést nem tudunk biztosítani.

Miként lehet az operációra lelkileg felkészülnie a betegnek, illetve a szokásos műtéti beavatkozások előtti szabályokat betartania?

A beteg műtétre való felkészülését az segíti a legjobban, ha pontosan tudja, hogy mikor mi fog történni vele. A műtét előtti evés és folyadékfogyasztás tekintetében általánosan elfogadott, hogy a páciens a műtét előtti napon még szabadon vacsorázik, a folyadékfogyasztást éjfélig szoktuk javasolni. A kísérőbetegségek, gyógyszertúlérzékenység ismerete az orvos számára természetesen elengedhetetlen. A rendszeresen szedett gyógyszerek közül csak azokat függesztjük fel, illetve cseréljük le a műtéthez, melyek használata befolyásolja a műtét menetét és az utána követő időszakot vagy az altatást.

Mi történik a műtét után, és hogyan csillapítják a fájdalmat, mit tanácsolnak az utóvérzés kockázatának csökkentésére?

A műtét után természetes módon megjelenik a sebfájdalom. Orrmandula műtét után ez nem olyan kifejezett, mint a torokmandula operációt követően. Fájdalomcsillapításra a non-szteroid gyulladás csökkentőket használjuk. A műtét utáni utóvérzés gyakorisága meglehetősen alacsony, két százalék alatt van. A kockázat csökkentésére kerülni kell minden olyan tevékenységet, mely megemelheti a vérnyomást, és kerülni kell az olyan testhelyzeteket, melyek vértolulást okozhat (hajolgatás, lógó fejhelyzet, forró fürdő). Utóvérzés esetén szakorvosi ellátás szükséges.

Képes-e felülfertőződni a frissen operált mandula helye, az eleven seb?

Nem. A műtét során a torokmandulák tisztulásáért felelős kisnyálmirigy csoportosulás, a Weber-féle nyálmirigyek érintetlenek maradnak, így a mandulaműtét utáni sebágy védelme is megoldott. Fertőzésveszély akkor alakul ki, ha a műtét során a mandulaágyat alkotó izomréteg megsérül, és így megnyílik a garat melletti térség (parapharyngeum). Ilyen esetben a sérülést varratokkal egyesítjük, és antibiotikumot adunk.

Mikor ihat, ehet először a beteg, és milyen menü ajánlott otthon?

Általánosan bevett gyakorlat, hogy a beteg a műtétet követő 2 óra múlva iszik. Ennyi idő elegendő, hogy az alkalmazott helyi érzéstelenítő,vagy az altatáshoz használt gyógyszerek hatása „távozzon”. Ennek azért van jelentősége, mert ezek a készítmények kikapcsolják, illetve csökkentik a garatreflexet, ami megakadályozza, hogy idegen anyag a légutakba juthasson. A túl korán kezdett folyadékfogyasztásnak az a veszélye, hogy a beteg félrenyelhet. A mandulaműtét utáni időszakban teljesen fájdalommentes étkezést nem tudunk biztosítani. A fájdalomcsillapítást úgy érdemes időzíteni, hogy a várható étkezés előtt 20-30 perccel kerüljön a készítmény beadásra, így az étkezéssel járó extra fájdalom idejére már felépült, stabil fájdalomcsillapító hatással számolhatunk.

Az orrmandula műtéthez kötődően nincs számottevő megkötés, itt csak a vérbőséget okozó ételeket, italokat (forró, szénsavas, csípős) kell kerülni. A torokmandula műtéthez kapcsolódóan további étrendi megkötésre azért van szükség, mert ilyenkor nem csak a nyelési folyamat fájdalmas, hanem a rágáshoz kapcsolódó állkapocsmozgás és a falatformáláshoz szükséges nyelvmozgás is. Ennek megfelelően az étrendbe olyan ételek kerülnek, melyek nem igényelnek jelentős rágást és magas víztartalmúak. Természetesen a beteg meg tud enni olyan ételeket is, melyek rágósabbak, szárazabbak, azonban ezeknél az ételeknél előfordulhat, hogy a fájdalom miatt a beteg nem rágja meg rendesen, nem képez megfelelő falatot, ami a nyelésnél nehézséget, intenzív fájdalmat okozhat. A kórházi menü követi ezt az elvet.

A fagyi valóban jótékonyan hat mandulaműtét után, hiszen tejes termék?

A fagyit szinte minden gyermek és a legtöbb felnőtt is szereti. Így amellett, hogy a hideg fagylalt lehűti a műtéti területet- ezzel csökkentve a fájdalmat -, a betegeket is könnyebben rá tudjuk venni arra, hogy használják a nyelési funkciót. A nyelés korán megkezdett, majd folyamatos használata mellett gyorsabb a gyógyulási folyamat. Az ételek tejtartalma nem okoz problémát, hiszen a műtét során a garatmandulák tisztulásáért felelős kisnyálmirigy csoportosulás érintetlen marad, így a mandulaműtét utána sebágy tisztulása is megoldott.

Mikor kezdhető meg a szájápolás, fogmosás a műtét után?

A szájápolás kérdése fontos a beteg számára. Az első 24 óra elteltével az óvatos fogmosás engedélyezhető azzal, hogy külön figyelni kell arra, hogy a fogkefe ne sértse a műtéti területet.

Meddig kell a betegeknek a kórházban tartózkodniuk a műtét után? Mikor kelhet fel az ágyból, s milyen közérzetre kell számítania?

Szövődménymentes megfigyelési szakot követően orrmandula műtét után a beavatkozást követő nap reggelén, torokmandula műtét esetén egy nappal később bocsátjuk haza a betegeket. Az ágyból akkor kelhet fel a beteg, ha biztonságosan tud közlekedni, így a fürdőszobát már a műtét napján is tudja használni.

Az operáció utáni általános közérzet nagymértékben egyénfüggő. A gyerekek, illetve azok, akiknél halmozódó erős mandulagyulladásos epizódok előzték meg a műtétet, a beavatkozás utáni fájdalmat könnyebben élik meg. Az altatáshoz használt gyógyszerek egy része mellékhatásként émelygést, hányást okozhat. Ez jelentősen rontja a beteg közérzetét.

Mennyi idő után nyeri vissza a páciens a megszokott beszédhangját, normális nyelési reflexét?

A beteg beszédhangja akkor változik meg a mandulaműtét kapcsán, ha akár az orr -, akár a torokmandula olyan mértékben megnagyobbodott volt, hogy az jelentős légúti akadályt képezett. Ilyen esetekben egy-négy hét is eltelhet a beszédhang visszaállásáig.

Mennyi ideig tartó kiesést jelent a mandulaműtét a munkahelyről, az óvodából vagy az iskolából?

Ez is egyénenként változik, de tanácsos a minimum két hetes pihenőt otthon, nyugodt környezetben tölteni.

Forrás: WEBBeteg
Balogh Mária, újságíró
Szakértő: Dr. Batta Tamás PhD, fül-orr-gégész szakorvos