A Duchenne-féle izomdisztrófia (DMD) kezelése - Harc a betegség ellen
megjelent:
A betegség kezelésének a célja a beteg életkörülményeinek javítása. Ez gyógyszeres, fizioterápiás és műtéti módszerekkel lehetséges. Szerencsére, az elmúlt években - hála a kutatásoknak - a betegség effektív, génterápiás kezelése is megkezdődött igen biztató eredményekkel.
Gyermekkori izomelhalás (Duchenne-féle izomdisztrófia) - A téma cikkei |
| 2/1 Okok és tünetek 2/2 Kezelés |
A DMD-kezelés multidiszciplináris ellátást igényel, hogy összehangolja a betegek funkcinálásának és életminőségének maximalizálásához szükséges több speciális ellátást és terápiát.
Fontos a légzőizmok, hátizmok megerősítése, sok esetben az ízületi kontraktúrák kezelése, továbbá a légúti fertőzések mielőbbi gyors terápiája, a megfelelő váladékeltávolítás a légutakból. A szív állapotának ellenőrzésére ismételt EKG-, szívultrahang- és mellkas-röntgenvizsgálat javasolt. Nagyon lényeges a gyermek és a család pszichés gondozása.
Prenatális diagnosztikával pedig a magzatvízből vett minta segítségével a magzat megszületése előtt meg lehet állapítani, hogy a magzat örökölte-e a betegséget. Akár a hordozókat is érinthetik különféle betegségek, például a szívbetegeség gyakoribb körükben, ezért a szűrővizsgálatok is kiemelt jelentőségűek.
Gyógyszeres terápia
1. Kortikoszteroidok
A kortikoszteroidokként ismert csoportba tartozó gyógyszerek jelentik a gyógyszeres kezelés fő pillérét, mivel hatékonynak találták a DMD lefolyásának lelassításában. A gyermekeket még a jelentős fizikai leépülés előtt el kell kezdeni kezelni ezekkel a gyógyszerekkel.
A prednizon és a deflazacort kortikoszteroidok előnyösek a DMD kezelésében. Az FDA 2017. február 9-én jóváhagyta a deflazacortot (Emflaza márkanév), a prednizon egy oxazolinszármazékát a DMD kezelésére.
A DMD-ben ezekkel a gyógyszerekkel végzett több tanulmány jelentős növekedést mutatott ki az izomerőben (11% prednizonnal vs. placebóval). Ez az erőnövekedés három hónapos kezelés után érte el a maximumot, és 18 hónapig fennmaradt; továbbá bizonyítékot találtak az időzített izomműködés (például a 4 lépcsőfok megmászásához szükséges idő, ami 43%-kal gyorsabb a prednizonnál a placebóval szemben) és a tüdőfunkció javulására is. A kortikoszteroidok továbbá csökkentik a gerincferdülés kockázatát és késleltetik a mozgás elvesztését, és csökkenthetik a gerincferdülés korrekciójára irányuló műtét szükségességét is DMD-ben szenvedő betegeknél. Három tanulmány is kimutatta, hogy a glükokortikoszteroid-kezelés a túlélés javulásával járt.
A légzésfunkció is sziginifikánsan javult a prednizonkezeléssel a placebóhoz képest, hat hónapos napi prednizonkezelés után.
Egyes adatok arra utalnak, hogy a kortikoszteroidok késleltetik a kardiomiopátia kialakulását is.
A kortikoszteroidok krónikus alkalmazása része a DMD kezelésének standardjának, de az ilyen kezelés mellékhatásokhoz vezethet, például súlygyarapodáshoz, alacsony termethez, aknékhoz, viselkedésbeli változásokhoz, csontritkuláshoz, valamint a hosszú csontok és csigolyák kompressziós töréseihez. Emiatt a kortikoszteroid-kezelésben részesülő betegeket időről időre a gerincről készült képalkotó vizsgálatokkal kell ellenőrizni, mert ezek a mellékhatások tünetmentesen is kialakulhatnak. Azokat a gyermekeket, akiknél csigolya- vagy hosszúcsont-törés alakul ki, gyermekendokrinológushoz vagy csontspecialistához kell utalni.
A kortikoszteroidok gyors megvonása életveszélyes szövődményeket okozhat, ezért a gyógyszert rendkívüli körültekintéssel kell alkalmazni.
2. Szívgyógyászati készítmények
A DMD-ben szenvedő betegeknél javasolt teljes szívkivizsgálást végezni (beleértve az EKG-t, szívultrahangot, egyéb noninvazív képalkotókat, pl. MRI-t is) kora gyermekkortól kezdve, majd legalább kétévente 10 éves korukig. Ezt követően pedig évente, és folyadékretenció, illetve légszomj jelentkezésekor. A DMD női hordozói az átlagosnál nagyobb kockázatnak vannak kitéve a kardiomiopátia kialakulása szempontjából.
Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlókkal, angiotenzinreceptor-blokkolóval (ARB) és béta-blokkolóval végzett kezelés lelassíthatja a szívizom károsodásának lefolyását DMD-ben, ha a gyógyszeres kezelést azonnal megkezdik, amint a szívultrahangon rendellenességek jelennek meg, de még mielőtt a tünetek jelentkeznének.
3. RNS Exon-skipping (exonkihagyás) kezelés
A Duchenn-betegséget a disztrofin gén genetikai mutációja okozza. A DMD-t deléciók, duplikációk, pontmutációk vagy korai stopkodonok okozzák a disztrofint termelő génben, amely fehérje stabilizálja az izomsejtmembránokat és támogatja az izomösszehúzódásokat. E fehérje nélkül idővel izomhegesedés, -gyulladás és végül -sorvadás alakul ki. Az X kromoszómához kötött betegségben szenvedő fiúk életük első néhány évében gyakran normálisan fejlődnek, de kb. 4 éves kor körül a disztrofin hiánya észrevehető mozgási tüneteket okoz. Leggyakrabban genetikailag a normális mozgáshoz hiányzó disztrofin fehérjét kódoló gén egy vagy több exonja (a gén részei) hiányzik, ami hibákat okoz az előállításra vonatkozó utasításokban. Ez azt eredményezi, hogy a szervezet nem tud elegendő mennyiségű – vagy semmilyen – működő disztrofin fehérjét előállítani. Az exonkihagyás terápia célja, hogy lehetővé tegye a szervezet számára, hogy a disztrofin fehérjéből rövidebb formát hozzon létre.
2016 szeptemberében az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) gyorsított jóváhagyást adott az Eteplirsennek, egy olyan exonkihagyó gyógyszernek, amelyről kimutatták, hogy növeli a disztrofinszintet azoknál a betegeknél, akiknél a disztrofin gén mutációja alkalmas az 51-es exon kihagyására.
Az Ataluren (más néven PTC124) egy orálisan beadható gyógyszer mutációk okozta genetikai hibák kezelésére, amely lehetővé teszi a „stop” mutáció megkerülését és a fehérjeszintézis folyamatának folytatását egy működő fehérje előállításához, amit számos vizsgálatban igazoltak. Ez a megközelítés a becslések szerint a DMD/BMD-ben szenvedő betegek 10-15%-a számára előnyös, akik ilyen jellegű mutációkat hordoznak. (A BMD a Becker-féle izomdisztrófia rövidítése.) Az Ataluren az Európai Unióban és az Egyesült Királyságban engedélyezett DMD-ben szenvedő 2 éves és idősebb betegek kezelésére. Nem könnyen tolerálható szerekről van szó, az Ataluren leggyakoribb mellékhatása a hányás. Egyéb mellékhatásai is lehetnek még: étvágycsökkenés, fogyás, fejfájás, magas vérnyomás, köhögés, orrvérzés, émelygés, felső hasi fájdalom, puffadás, hasi diszkomfortérzés, székrekedés, bőrkiütés, végtagfájdalom, izom-csontrendszeri, mellkasi fájdalom, vér a vizeletben, akaratlan vizelés és láz.
2019 decemberében az FDA jóváhagyta a Vyondys 53-at, 2020 augusztusában pedig a Viltepso nevű „exonkihagyó” gyógyszereket. Mindkettő a DNS 53. exonját célozza meg, és alkalmas olyan személyek kezelésére, akiknél pont ez a mutáció található meg. Ez a DMD-s betegek akár 8%-án is segíthet.
4. Mikrodisztrofin génterápia
A Duchenne-féle izomdisztrófia (Duchenne-féle izomdystrophia) progressziójának lassítását vagy megállítását célzó fontos fejlesztési megközelítés a génterápia. A génterápia mögött meghúzódó tudomány jelentősen eltér az RNS-exonok kihagyásától. Ahelyett, hogy kijavítaná a disztrofin gén hiányzó vagy sérült exonjait, a gén egy különálló, potenciálisan funkcionális változatát kívánja szállítani, hogy átvegye az esszenciális disztrofin fehérje előállítását.
Ha a terápia az izomsejteket e hiányzó fehérje termelésére készteti, az hatékonyan gyógyítja az állapotot. Sajnos a disztrofint kódoló gén nagy méretű, ami megnehezíti a beilleszthetőségét a jelenlegi génterápiás vektorokba. A legújabb kísérletes gyógyszer olyan megoldást alkalmaz, amely a disztrofin gént „mikrodisztrofinná” vágja le. Ez egy kisebb, de potenciálisan működőképes mikrodisztrofin gén.
2020 júniusában a Columbus állambeli Nationwide Children’s Hospital kutatói ígéretes eredményekről számoltak be, olyan fiatal DMD-betegeket kezeltek génterápiás módszerrel, akik közül még egyikük sem kezdte el a kortikoszteroid-kezelést. Egyetlen intravénás dózis beadása után egy évig követték a résztvevőket, hogy felmérjék a biztonságot, a mikrodisztrofin-expressziót az izombiopsziákban és a motoros készségek funkcionális eredményeit.
Az eredmények szerint a terápia jól tolerálható volt, és a biopsziás eredmények azt mutatták, hogy a résztvevők mikrodisztrofint termeltek, és elkezdték az elképzelhetetlent – visszaszerezni az elveszett motoros funkciókat. Ez a terápia nagy lépést jelenthet afelé, hogy érdemi kezelést kapjanak az érintett gyerekek.
Kiegészítő terápiák
1. Segédeszközök
A DMD-ben szenvedők számára fontos kiegésztők a mozgást segítő ortopédiai merevítők, más néven ortézisek, melyek támogatják a bokát és a lábfejet, de akár felnyúlhatnak a térd fölé is. A boka-láb ortéziseket néha éjszakai viseletre írják fel, hogy a láb ne mutasson lefelé, és az Achilles-ínt megfeszítve tartsa, miközben a gyermek alszik.
Bár a gyermek és a szülei retteghetnek a tolószéktől, mint a fogyatékosság szimbólumától, a legtöbb ember úgy találja, hogy amikor elkezdik használni, valójában mozgékonyabbak, energikusabbak és függetlenebbek annál, mint amikor segítség nélkül próbálnak járni. Egyéb mobilitást és helyváltoztatást is támogató segédeszközök segíthetik a szülőket és a gondozókat. A legegyszerűbb segédeszközök közé tartozik a tolószékbe való be- és kimozdulást segítő transzfertábla. Hasznosak lehetnek a mechanikus liftek, zuhanyszékek és elektronikus ágyak is.
2. Diéta
Azoknál, akik elektromos kerekesszéket használnak, és kortikoszteroidokat szednek, vagy nem túl aktívak, a túlzott súlygyarapodás problémát jelenthet. Ilyenkor a kalóriabevitelt némileg korlátozni kellene a súlycsökkentés érdekében, mivel az elhízás nagyobb terhelést jelent az amúgy is legyengült vázizmokra és a szívre. Az orvosok azt találták, hogy az alacsony kalóriatartalmú étrendnek nincs káros hatása az izmokra.
A mozgásszegénység, mozdulatlanság és a gyenge hasizom kombinációja súlyos székrekedéshez vezethet, ezért javasolt folyadékban és rostban gazdag, friss gyümölcsöket és zöldségeket tartalmazó étrend. A szteroidokat szedő egyéneknek és a szívproblémákkal küzdőknek étrendjük nátriumtartalmának korlátozására is szükségük lehet.
Ezek is érdekelhetik
- Miért fontos kiemelten figyelni a folyadékfogyasztásra magas rostbevitel mellett?
- A rostok szerepe az étrendben
3. Tápszonda
A DMD-ben szenvedő betegeknél dysphagia (nyelési nehézség) is kialakulhat. Nyelési zavar gyanúja esetén a pácienst nyelési vizsgálatra majd beszéd- és nyelvterapeutához kell irányítani. Abban az esetben, ha a beteg súlycsökkenést, kiszáradást, alultápláltságot, sorozatos félrenyelést és mérsékelt vagy súlyos nyelési nehézséget tapasztal, a betegnek gasztrosztómás szondára lehet szüksége (egy közvetlenül a gyomorba helyezett tápszonda).
4. Pszichológiai segítség
A Duchenne-féle izomdisztrófiában szenvedőknél kognitív és viselkedési zavarok is jelentkezhetnek. A feltehetően tanulási zavarral küzdő DMD-s gyermeket gyermekpszichológus vagy neuropszichológus segítheti. A DMD az autizmus spektrum zavarok, a figyelemhiányos hiperaktivitási zavar, a szorongás és a depresszió megnövekedett előfordulási arányával jár, amelyek szintén megfelelő orvosi kezelést igényelhetnek.
Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőink: Dr. Szabó Zsuzsanna, háziorvos, pszichoterapeuta szakorvos és Dr. Balogh Andrea, gyermekorvos
Felhasznált irodalom:
