A táppénzellátás alapszabályai

A táppénz az egészségbiztosítás rendszerében nyújtott pénzbeli ellátások egyike. A keresőképtelenség első 15 napjára betegszabadság jár, táppénzre ezt követően jogosult a biztosított.

Táppénz iránti igényét - amely 6 hónapra visszamenőleg érvényesíthető - a biztosítottnak a biztosítás fennállása alatt foglalkoztatójánál, munkáltatójánál kell bejelentenie.

Ha a biztosított munkáltatója jogutód nélkül megszűnt, akkor az igényt a lakóhely szerint illetékes megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztárnál kell bejelenteni. Egyes esetekben az igény elbírálását a Magyar Államkincstár Területi Igazgatósága végzi és az igényt is ide kell benyújtani, egyéb esetekben a foglalkoztató székhelye, telephelye szerinti illetékes egészségbiztosítási pénztár bírálja el és folyósítja az ellátást.

A táppénz igénybevételéhez be kell nyújtani a keresőképtelenséget megállapító (igazoló) orvosi igazolást; és/vagy a kórházi (klinikai) ápolásról kiállított kórházi (klinikai) igazolást!

A táppénz időtartama

A keresőképtelenné vált személyt egy naptári évben 15 nap betegszabadság is megilleti (nem vonatkozik ez a szabály a társadalombiztosítási szabályok szerinti üzemi baleset és foglalkozási betegség miatti keresőképtelenségre). Ezért a keresőképtelenség első 15 napjára nem táppénz, hanem betegszabadság jár. A betegszabadságra jogosult biztosított részére a táppénzt a betegszabadság lejártát követő naptól kell megállapítani.

Táppénz ezt követően a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban

1. a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt egy éven át (aktív jogon);
2. egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetőleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig;
3. egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át;
4. háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként negyvenkettő, egyedülállónak nyolcvannégy naptári napon át;
5. hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári napon át.

Aki keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő időtartamra kaphat.

A társadalombiztosítási jogviszony időtartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki tizennyolc éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik, és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított volt.

Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már táppénzben részesült, ennek időtartama az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamát csökkenti.

Nem számít előzménynek az az idő, amely alatt a biztosított egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, beteg gyermek ápolása, közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés vagy járványügyi, illetőleg állat- egészségügyi zárlat miatt részesült táppénzben.

Táppénz a betegszabadság lejártát követően minden naptári napra - tehát a szabadnapra és a munkaszüneti napra is - jár!

Miből számítják a táppénz összegét?

A táppénzt alapesetben a jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári év első napjától a jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjáig terjedő időszakban az időszak utolsó napjához időben legközelebb eső 180 naptári napra jutó jövedelem alapján kell megállapítani. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.

A táppénz összegének megállapítását a következő tényezők befolyásolják:

1. a táppénz megállapításánál figyelembe vehető maximális időszak, ún. irányadó időszak, amelyen belül a - járulékalapot képező - jövedelem, illetve a jövedelemmel ellátott időtartam (napjainak száma) vehető figyelembe, ún. számítási időszak;
2. a táppénz alapját képező jövedelem összege;
3. az 1-2 pont (irányadó időszak, ezen belül a számítási időszak és a jövedelem) alapján a táppénz alapját képező naptári napi jövedelem;
4. a táppénz %-os mértéke;
5. az egy napra járó táppénz maximalizált összege.

Az ellátás összegének megállapításakor minden esetben csak a táppénzre való jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszonyban személyi jövedelemadó-előleg megállapításhoz bevallott jövedelmet kell figyelembe venni.

Speciális esetek

Ha a biztosított a táppénz jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától visszafelé számítvanincs 180 naptári napi jövedelme, de ezen időtartam alatt a jogosultságot közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától visszafelé számítva rendelkezik legalább 120 naptári napi jövedelemmel, akkor a táppénz alapját a 120 naptári napi tényleges jövedelem figyelembevételével kell megállapítani. Ezt a szabályt alkalmazni akkor lehet, ha van az ellátásra való jogosultságot közvetlenül megelőzően legalább 180 nap folyamatos biztosítási jogviszonya az igénylőnek.

A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, és a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje.

Ha a biztosított a megelőző naptári évben, sem a közvetlenül megelőző időszakban táppénzalapként meghatározott jövedelemmel nem rendelkezik, táppénzét a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a szerződés szerinti vagy a tényleges jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz alapja a szerződés szerinti, ennek hiányában a tényleges jövedelem.

Ha a biztosítottnak azért nem volt a megelőző évben és a közvetlenül megelőző időszak szerint figyelembe vehető jövedelme, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz naptári napi összegét a korábban folyósított ellátás alapját képező összeg figyelembevételével kell megállapítani, feltéve, hogy az az előző bekezdés alapján megállapított összegnél kedvezőbb (azaz a minimálbér alapulvételénél kedvezőbb).

A naptári év folyamán ismételten keresőképtelenné vált biztosított táppénzét a korábbi táppénzének alapját képező kereset napi átlaga alapján kell megállapítani, ha a korábbi keresőképtelensége is az újabb keresőképtelensége első napját magában foglaló naptári évben kezdődött, és a korábbi táppénzét a megelőző évben, vagy a 180 naptári napi jövedelme alapján állapították meg.

A gyermekgondozási segély vagy a gyermeknevelési támogatás vagy ápolási díj mellett munkát végző biztosítottra - valamint azon saját jogú nyugdíjas foglalkoztatottak esetében, akik egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezettek -, a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy:

1. a táppénzfolyósítás időtartamának megállapításánál biztosítási időként csak a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás vagy az ápolási díj folyósításának időtartama alatt biztosítási jogviszonyban töltött napokat lehet figyelembe venni,
2. a táppénz összegének megállapításánál a biztosítási jogviszonynak az előző pontban meghatározott időtartam alatt elért, biztosítási jogviszonyból származó egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell figyelembe venni az általános szabályoknak megfelelően.

A táppénz mértéke

• legalább 730 nap folyamatos biztosításban töltött idő esetén az előzőek szerint figyelembe vehető táppénz alapjának a 60%-a,
• 730 napnál kevesebb biztosításban töltött idő esetén az előzőek szerint figyelembe vehető táppénz alapjának az 50%-a,
• kórházi vagy egyéb fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás, ápolás esetén a táppénz alap 50%-a lesz, a biztosítási időtől függetlenül azzal, hogy a táppénz naptári napi összegének maximumát nem haladhatja meg.

A táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a minimálbér kétszeresének harmincad részét, ezért 2023-ban, a 232.000,- Ft-os minimálbér alapulvételével a táppénz napi összege nem haladhatja meg a 15.466,67- Ft-ot.

Táppénzre az a személy jogosult, aki a társadalombiztosítási jogviszonyának fennállása alatt keresőképtelenné válik, és egyben egészségbiztosítási járulék fizetésére is kötelezett. Ha a biztosított táppénz jogosultsága a megszűnt biztosítása, valamint a keresőképtelenség bekövetkezésekor fennálló újabb biztosítása alapján is megállapítható, táppénzre csak az újabb biztosítása alapján jogosult.

Nem jár táppénz

1. A keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre a biztosított átlagkeresetre jogosult,

- amely alatt a biztosítás szünetel,
- amely alatt a munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá
- a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn;

2. a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja, illetve, ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset után;

3. a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, ide nem értve a segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt;
4. az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára;
5. a saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára nem jár táppénz.

Ezen felül a táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg; vagy a keresőképesség elbírálását ellenőrző (fő)orvos vizsgálatához nem járult hozzá; vagy a keresőképességet elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be; vagy a gyógyulását tudatosan késlelteti.

Méltányosságból igénybe vehető táppénzellátás

A megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár méltányossági jogkörében a biztosított részére akkor engedélyezheti a táppénz folyósítását, ha a biztosított az ahhoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik; illetve körülményei, jövedelmi viszonyai a megállapítást indokolják.

A méltányosságból megállapítható pénzbeli ellátások folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító a méltányossági kérelem elbírálása során határozza meg azzal, hogy az egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad részét.

(Dr. Bartha-Barcsai Tímea, jogász)