MR-mammográfia - Az emlő kontrasztanyagos MR-vizsgálata

MR-emlővizsgálatokat 1986-tól végeznek, s a technika azóta tovább fejlődik. Emlődaganatok diagnosztizálására kontrasztanyagot, általában gadolinumot használnak. Segítségével felismerhető az adott terület érellátása és az érújdonképződés. A rosszindulatú elváltozásokat körülvevő szövetközti anyag, az úgynevezett stroma kevésbé veszi fel a kontrasztanyagot.

Az MRI-vizsgálat (MR-vizsgálat) menete

Az MR-berendezés erős állandó mágnessel rendelkezik, amelynek térereje az egész helyiségre kiterjed, ezért nem szabad az MR-berendezés helyiségébe elmozdulásra képes mágnesezhető fémes anyagokkal, pacemakerekkel – kivéve a speciális eseteket, l. később –, valamint mágneskártyákkal, bankkártyákkal belépni. Ezenkívül a vizsgálatra kerülő testrészre vagy annak közvetlen közelébe egy rádiófrekvenciás jeleket kibocsátó részegységet (tekercset) helyeznek fel. A visszakapott rádiófrekvenciás jeleket az MR-berendezésbe épített úgynevezett testtekercs veszi fel. A méréseket egy kb. 80 cm átmérőjű „csőben” végzik, mely a különböző méréseknél más és más hangot ad ki. Egy folyamatos zümmögő hang mellett magas sípolás is hallható. Ennek mértékét füldugó használatával lehet csökkenteni.

Magyarországon működnek úgynevezett „nyitott” MR-készülékek, de ezek az emlő vizsgálatára nem alkalmasak; kisebb mágneses erőteret tudnak csak gerjeszteni. Az emlő vizsgálatához javasolt az 1,5-3 Tesla mágneses térerő alkalmazása. A vizsgálat kb. 20-30 percig tart. Addig mozdulatlanul kell feküdnie az egyénnek. Emlő MR-vizsgálatakor a paciens a hasán fekszik és egy erre a célra kialakított mágneses térbe helyezik el az emlőt. Az emlő alakjától függően esetleg enyhe nyomást gyakorolnak a vizsgálandó szervre. Az emlő MR-vizsgálatakor is gadolinum tartalmú kontrasztanyagot használnak. A vizsgálat során a bezártság és a különleges erős hangok zavarhatják az egyént. Ugyanakkor, ha bármilyen probléma adódik, a személy rögtön tud jelezni és segítséget kérni.

Mikor nem végezhető el a vizsgálat?

Az MR-vizsgálat nem kivitelezhető az alábbi esetekben:

1./ Bármely mágnesezhető (ferromágneses) fémet tartalmazó fémtárgy jelenlétekor (ezek közé tartoznak: vas, bizonyos acélfajták, nikkel, kobalt). Ezért az ilyen tartalmú fémek, fémszilánkok, ékszerek, piercing stb. eltávolítása javasolt. Évtizedekkel ezelőtt acéltartalmú ötvözeteket használtak csonttörések rögzítésére. Amennyiben nem biztos az összetételük, úgy a sebész orvostól kell felvilágosítást kérni, hogy az MR-vizsgálat elvégezhető-e vagy sem. Néhány kozmetikumban is található ferromágneses összetevő, ezért ezek kerülendők. A tetoválás során használt festékek is tartalmazhatnak mágnesezhető fémet, az összetevők pontos ismerete szükséges, mielőtt elkezdődne az MR-vizsgálat. Egyéb, a testbe beépített anyagok estében is meg kell bizonyosodni róla, hogy nincs bennük mágnesezhető fém.

2./ Szívritmusszabályozóval (pacemaker) vagy egyéb mágnesességen vagy elektromos impulzusokon alapuló készülékkel például idegstimulátorral, defibrillátorral és még néhány egyéb készülékkel sem szabad az MR-berendezést megközelíteni, mert ezekben súlyos működési zavarok keletkezhetnek, vagy akár véglegesen tönkre is mehetnek. Újabb generációs pacemakerekkel szigorú ellenőrzés mellett már elvégezhető a vizsgálat. Ezekben az esetekben, ha a beteg állapota megengedi, egy specialista a vizsgálat alatt felfüggeszti a szívritmusszabályozó működését. A vizsgálat a beteg szoros felügyelete alatt történik, utána a pacemaker újra bekapcsolható. Természetesen, ha a beteg állapota igényli, akkor az MR-vizsgálatot meg lehet szakítani.

3./ Az MR-vizsgálathoz alkalmazott kontrasztanyag a vesén keresztül választódik ki, így azt csak normális vesefunkció esetén lehet alkalmazni, súlyosan károsodott vesefunkciók esetén általában nem, csak nagyon indokolt esetben adható.

4./ Amennyiben ismert a kontrasztanyaggal szembeni érzékenység, annak adása nagy körültekintést igényel.

5./ A gadolinum alkalmazási előiratában szerepel, hogy terhes nők esetében az adott kontrasztanyagról nem áll rendelkezésre adat, így annak alkalmazása megfontolandó. Az emlő MR-vizsgálatakor az egyén hason fekszik, s ezért várandós anyáknak nem javasolt ez a vizsgálat. Szoptató nők az MR-vizsgálatot követően 24 óráig ne szoptassanak, ha kontrasztanyagot kaptak. A tejképződés, laktáció idején az emlő állománya is változik, ami a pontos értékelést esetleg megnehezíti.

Az emlő MR-vizsgálatának értékelése

Az emlő MR-vizsgálatának értékelése nemzetközi javaslatok alapján történik az úgynevezett BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) kategóriák alapján. Az 1-es fokozat alapján jóindulatú elváltozást találnak, az 5-ös esetén nagy a valószínűsége, hogy rosszindulatú elváltozás van jelen, s ezért patológiai (citológiai és/vagy szövettani) vizsgálat szükséges. A 6-os kategória esetén szövettanilag már igazolt a rosszindulatú elváltozás, de a pontos elhelyezkedés, az előzetes kezelések hatékonyságának megállapítása céljából végzik a vizsgálatot.

Mikor javasolt az emlő MR-vizsgálatának elvégzése?

Az emlő MR-vizsgálatának javallatai:

Tekintettel arra, hogy az emlő MR-vizsgálatának költsége a mammográfia és/vagy emlő ultrahangos vizsgálathoz képest körülbelül 10-15-szörörös, a vizsgálat elvégzése megfontolandó. Először javasolt a kevesebb költséggel járó eljárást alkalmazni, ha ez lehetséges. Az Egyesült Államokban több szakmai szervezet javasolja, hogy csak azoknál a nőknél végezzenek emlő MR-vizsgálatot, akiknek az élete során nagy valószínűséggel 20%-ban alakul ki emlődaganat. A későbbiek során részletezzük, hogy mely csoportban javasolt az emlődaganat diagnózisához elvégzeni a vizsgálatot, illetve milyen adottságok mellett szükséges az ismert emlőrák pontosításához az emlő-MR. Javasolt a menstruációs ciklus közepén, az 5-15. napon elvégezni a vizsgálatot, tekintettel, hogy az emlő állománya változik a ciklus különböző szakaszaiban.

Összegző tanulmányok nem támasztják alá, hogy csak önmagában fellépő emlőfájdalom vagy már mammográfiával és ultrahangos vizsgálattal igazolt körülírt emlőelváltozás esetén indokolt lenne az emlő-MR végzése, kivéve az alább részletezett esetekben:

1./ Abban az esetben, ha az emlő állománya ultrahanggal és mammográfiával nehezen megítélhető – általában ezt az állapotot „denz”-nek nevezik –, akkor indokolt az emlő-MR-vizsgálat elvégzése, hogy az emlő összetételéről pontosabb képet lehessen alkotni.

2./ A mammográfia és/vagy az ultrahangos vizsgálat többször nem tudja pontosan megítélni a daganat kiterjedését, illetve a daganatot körülvevő emlőcsatornákban lévő sejtnyugtalanságot (duktális carcinoma in situ=DCIS). A műtét során ezt a területet is indokolt eltávolítani. Amennyiben a műtét során nem tudták eltávolítani teljes mértékben a rosszindulatú daganatot, akkor indokolt egy következő műtét elvégzése is. Ezt nagy valószínűséggel meg lehet előzni, hogyha MR-vizsgálat állapítja meg az elváltozás kiterjedését. Egy 10 évvel ezelőtt az Amerikai Egyesült Államokban történt felmérés alapján MR-vizsgálattal 94%-ban lehetett megállapítani a daganat nagyságát, míg ha csak megtapintják az emlőt, akkor az eredmény 50%-os. Önmagában a mammográfia 68%-os és az ultrahangos vizsgálattal együtt a pontosság 83%-os lehet ezekben az esetekben.

Az egyik oldali emlődaganat felismerése mellett 3-4%-ban az ellenoldali emlőben is kialakulhat daganat. Gyakran a mammográfia és az ultrahang ezt csak később, néhány hónap múlva tudja kimutatni. Az emlőműtét előtt elvégzett MR-vizsgálat érzékenyebb, s így egy időben fedezhető fel a másik oldali rosszindulatú elváltozás is.

Több alkalommal fordul elő, hogy hónalji nyirokcsomó-megnagyobbodás észlelhető, de a mammográfia és az ultrahangos vizsgálat az azonos oldali emlőben eltérést nem talál. Az emlő-MR az ilyen esetekben 20-30%-ban ki tudja mutatni az emlőrákot.

3./ A szakmai ajánlások a 3 cm-nél nagyobb daganatok esetén a műtét előtt gyakran gyógyszeres kezelést javasolnak. Ez az úgynevezett neoadjuváns terápia. A kezelés megkezdése előtt a daganat pontos méretének meghatározása céljából indokolt az emlő-MR végzése. Néhány feldolgozás alapján a műtét előtt végzett emlő-MR-vizsgálat során nyert információ alapján a terápiát kb. 28%-ban kell megváltoztatni. A tumor a bordák előtti mellizmokra is ráterjedhet. Ennek megítélésében az emlő-MR segíthet. A gyógyszeres kezelés – ami lehet hormon- vagy kemoterápia – után szintén javasolt a vizsgálat, tekintettel, hogy a daganat méretének csökkenése, annak elhelyezkedése és a terápia során bekövetkezett változások megítélése MR-vizsgálattal pontosítható. Ezekben az esetekben az MR 70-90%-ban egyezik meg a műtét után végzett szövettani vizsgálat eredményével, míg a klinikai, fizikális vizsgálat érzékenysége 20-60%-os, az ultrahangé 35-75%-os és a mammográfia esetén ez 25-70%-os aránynak igazolódott.

4./ Az emlődaganat komplex ellátását követően az emlő állománya nem egységes. Az MR-vizsgálat segíthet annak eldöntésében, megítélésében, hogy hegesedés vagy helyi kiújulás okozza a mammográfián vagy az ultrahangos vizsgálat során az eltérést. Ilyen esetekben javasolt a sugárterápia befejezése után 12 hónappal, illetve az előzetes műtét után 6 hónappal elvégezni az MR-vizsgálatot. A vizsgálat érzékenysége 100%-os lehet, a fajlagossága (specificitása) pedig 93%-os. Kiegészítő hormonkezelés közben az emlő állománya változhat s az MR-vizsgálat eredményének megítélése nehezített.

5./ Az emlőműtét közben vagy utána gyakran helyeznek be pótlást, azaz implantátumot. A szervezet a pótlás körül mintegy burkot (kapszula) képez. Ezért a mammográfia vagy ultrahangos vizsgálat esetleg az implantátumban (intrakapszuláris) történt változásokat nem tudja kimutatni. Akár a pótlásban magában történik változás, illetve a pótlás tartalma kerül ki a környezetbe (extrakapszuláris), ennek pontos megítélése emlő-MR végzésével lehetséges. Ilyen esetekben kontrasztanyag adása nem szükséges. A mellimplantátum mellett kialakuló daganat pontosabb megítélésében is indokolt az emlő-MR végzése. Ezekben az esetekben is az emlő-MR érzékenysége 100%-os lehet, míg a többi vizsgálat összességében 86%-os pontossággal tudja megítélni a pótlások mellett kialakult egyéb elváltozásokat.

6./ Közismert, hogy egyes csoportokban (magas emlőrákkockázattal rendelkezők) az emlőrák gyakrabban fordul elő, mint az átlag népesség között. Ide tartoznak azok az egyének, akik – általában előzetes rosszindulatú betegség miatt – mellkasfali sugárkezelést kaptak. Ennél nagyobb számot képviselnek azok, akiknél genetikai eltérés igazolódott. Leggyakoribb az úgynevezett BRCA1 és BRCA2 mutációt hordozók, de ide sorolhatók egyéb mutációval rendelkező egyének, pl. p53 mutáció, Li–Frau­meni-, Peutz–Jeg­hers-szindróma stb. Az ő esetükben szűrő vizsgálati jelleggel 30 éves kortól javasolt a komplex mammográfia elvégzése, kiegészítve emlő-MR-vizsgálattal is. Ugyancsak szorosabb követést igényelnek azok a betegek, akiknek emlődaganatuk mellett öröklődő genetikai eltérés igazolódott. Ilyen egyéneknél javasolt a komplex ellátást követően évente komplex mammográfia és a köztes időben – 6 hónap – emlő-MR végzése is.

7./ Az utóbbi években javasolják az emlő-MR végzését azon esetekben is, ahol az emlőbimbó és környéke mammográfiával és/vagy ultrahangos vizsgálattal nem egyértelmű.

A magyarországi és nemzetközi ajánlások tünet- és panaszmentes esetekben, ha a mammográfia és az emlőultrahang eltérést nem mutat, akkor szűrő jelleggel nem javasolják rutinszerűen az emlő-MR elvégzését. A mammográfiát végző radiológus szakorvos tesz javaslatot arra vonatkozóan, hogy szűrés esetén további vizsgálatok szükségesek-e vagy sem. Kivételt képeznek a fent felsorolt ismert genetikai eltérést hordozó nők, akiknél – életkoruktól függően – indokolt meghatározott időközönként az emlő-MR végzése. Az ilyen egyének követését, gondozását centrumokban javasolt végezni.

Emlő-MR-vizsgálat jelenlegi elérhetősége Magyarországon

1./ Amennyiben a mammográfia és az ultrahangos vizsgálat alapján felmerül daganat gyanúja, akkor az úgynevezett 14 napos szabály erre a vizsgálatra is kiterjed: „A rosszindulatú daganatos kórkép klinikai gyanúja esetén a CT, MRI egészségügyi ellátást nyújtó szolgáltató a beutaló kiállításának napjától számított 14 napon belül a szükséges képalkotó diagnosztikai vizsgálatokat köteles elvégezni.” 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 32/A. §.(1)” A rendelet továbbá arra is kitér, hogyha a területileg illetékes helyen ezt kapacitás miatt nem tudják elvégezni, akkor milyen módon lehet érvényesíteni ezt a jogszabályt. Klinikai onkológiai szakvizsgával rendelkező orvos a beutalót kiállíthatja és időpontot egyeztethet a területileg illetékes szolgáltatóval.

A Népegészségügyi Program alapján a hölgyek 45-65 év között kétévente mammográfiás emlő-szűrővizsgálatra meghívót kapnak. Statisztikai adatok alapján a meghívottaknak a fele sem jelenik meg az országos nyilvántartás alapján. Abban az esetben, ha valóban felmerül a mellrák lehetősége, pánikba esnek a hölgyek, holott a szűrővizsgálatra már évekkel azelőtt sor kerülhetett volna.

2./ Tervezett emlő-MR-vizsgálat genetikai esetekben szűrési indikációval elvégezhető. Ekkor több hónapot is lehet várni, melyet az államilag finanszírozott szolgáltatóknál el lehet végeztetni. Ha az emlőrák felismerését követően gyógyszeres kezelésben részesül a beteg, akkor is tervezhető a vizsgálat, s kapacitás alapján nagy valószínűséggel időben elvégezhető. Ha megfelelő időpontot nem kap a beteg, s a vizsgálat elvégzése megfelelő időpontban indokolt, akkor a kezelő orvosnak személyesen kell konzultálnia a szolgáltatóval.

3./ Egyre inkább elterjednek a magánszolgáltatók által végzett vizsgálatok. Ily módon az emlő-MR-elvégzése egyéni, saját finanszírozás vagy külön egészségügyi biztosítás mellett lehetséges, de ezek indokoltsága egyedi megítélést igényel.

Újabb emlő-MR-vizsgálati lehetőségek

Az emlő-MR-vizsgálatok újabb lehetőségei közé tartozik a PET-tel egyszerre végzett diagnosztika, az úgynevezett PET-MR. Multiparametriás MR-vizsgálat kimutathatja, hogy hogyan változott meg a daganat szerkezete az előzetes terápia során. Képalkotó technikával megállapítható a biológiai, élettani és patológiai változás. Egyes kontrasztanyagos (dinamikus kontrasztos) eljárások utalhatnak a különböző élettani folyamatokra.

Egyes közlemények alapján a nagyobb mágneses térerőben (3-5 T) az 5 mm-nél kisebb daganatokat is fel lehet fedezni. Ennek során nyert adatok nagy része háttérzajos, így értékelésük nehezebb. Ezen vizsgálómódszer érzékenysége a felmérések alapján 100%-os és a fajlagossága (specificitás) kb. 88%-osnak bizonyult az összes daganatot figyelembe véve.

Más technikával rövidebb idő alatt elvégezhető az MR-vizsgálat, körülbelül 10-15 perc alatt, de ezt inkább szűrés céljából alkalmazhatják.

Egyéb technikával az emlő szövetének vérellátása és annak időbeli változása is követhető (perfúziós és diffúziós eljárások). Az ilyen vizsgálatok során esetleg a daganat szövettani elváltozása is megállapítható.

Új biomarkerként használható, ha az emlő állományában oxigén- vagy nátrium-koncentrációt határoznak meg.

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőink: Dr. Baki Márta, onkológus és Dr. Laki András, radiológus