Az atípusos tüdőgyulladás és bakteriális kórokozói

Az otthon szerzett pneumóniákat (tüdőgyulladásokat) klinikai lefolyásuk alapján két csoportra, típusos és atípusos pneumóniákra oszthatjuk.

A két forma között - a klinikai lefolyást, a laboratóriumi és radiológiai tüneteket, illetve a kórokozók sajátosságait illetően - számos eltérés észlelhető.

Bakteriális kórokozók típusos és atípusos tüdőgyulladás esetén

A típusos tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozója a Streptococcus pneumoniae nevű baktérium. Jellemző a hirtelen kezdet, a hidegrázás, a láz, a légvételt kísérő mellkasi fájdalom és a gennyes köpetürítéssel járó, produktív köhögés. A jellegzetes fizikális tünetek megfelelnek a röntgenképen látható beszűrődésnek. A vérképben jelentősen megemelkedik a fehérvérsejtek száma.

Bővebben A Streptococcusok okozta fertőzések

Az atípusos tüdőgyulladást kiváltó bakteriális ágensek ezzel szemben a Mycoplasma pneumoniae, a Chlamydia pneumoniae, a Chlamydia psittaci a Coxiella burnetii, a Legionella pneumophila. Ezek között akad olyan, amelynek nincs sejtfala, így a sejtfalszintézist gátló antibiotikumok vele szemben hatástalanok. Más, e csoportba tartozó baktériumok sejten belüli, intracelluláris életmódot folytatnak, ezért az általuk okozott fertőzés leküzdésére csak olyan antibiotikum alkalmazható, amely hatékony baktériumölő koncentrációban képes bejutni a fertőzött sejtekbe.

Az atípusos tüdőgyulladást okozó baktériumok sajátosságai, fertőzési módjuk és az általuk kiváltott tüdőn kívüli tünetek az alábbiakban összegezhetők röviden.

Mycoplasma pneumoniae

A legkisebb méretű, sejten kívüli szaporodásra képes baktériumok közé tartozik, és nem rendelkezik hagyományos bakteriális sejtfallal. A fertőzés célsejtjei a légutak csillószőrös hámsejtjei. Miután cseppfertőzéssel terjed, a fertőzés átadására azok a helyek ideálisak, ahol az emberek nagy számban, viszonylag szűk térben, tartósan élnek együtt.

A fertőzés leggyakrabban az 5-15 éves korcsoportot érinti. Az infekció leggyakoribb megjelenési formája az atípusos pneumónia, de a kórokozó egyéb jellegű légúti betegséget is okozhat. Alkalmanként légutakon kívüli tünetek is felléphetnek, melyek hátterében feltehetőleg autoimmun folyamat áll.

Chlamydia pneumoniae

A baktérium intracelluláris kórokozó, mely nem képes a szokásos energiahordozó vegyületek szintetizálására. Energiáját az általa megfertőzött gazdasejtből nyeri, mint energia parazita. A fertőzés módja cseppinfekció. A C. pneumoniae a felelős a közösségben szerzett atípusos tüdőgyulladások 10-20 százalékáért, a hörghurutok 10 százalékáért valamint a torokgyulladások 5-10 százalékáért. A fertőzés minden életkorban felléphet, ám jellemzően nem fordul elő 5 éves kor alatt.

Kóroki szerepet játszhat az érelmeszesedésben. Sejtparazitaként, továbbá egyedi életciklusának köszönhetően megkerülheti az immunvédelmet és krónikusan perzisztál a szervezetben. Képes áthangolni a fertőzött sejteket és feltehetően autoimmun folyamatokat elindítani. Ezen tulajdonságai miatt egyesek szerint kóroki szerepe lehet a sclerosis multiplex és az Alzheimer-kór kialakulásában.

Chlamydia psittaci

Az ornithosis (psittacosis, papagájkór) kórokozója. A madarak, különösen a papagájok és a galambok számítanak természetes rezervoárnak. Az emberi fertőzés mindig a szárnyasok, száraz, szétporladt ürülékének belégzésével történik. A baktérium ezután a légutakból a májba, lépbe kerül, majd a véráram útján eljut a tüdő kötőszövetébe. Az atípusos tüdőbeszűrődés mellett toxikus máj- és szívizom-károsodás is előfordulhat.

Coxiella burnetii

Az intracelluláris parazita okozta szisztémás betegség a Q-láz (Balkán grippe), amelynek akut és krónikus lefolyása ismeretes. A fertőzés célsejtjei a falósejtek, a tüdőszövet sejtjei és a májsejtek. A kórokozó azokon a területeken fordul elő, ahol a terjesztő kullancsfajok és az emlősállatok (elsősorban szarvasmarha juh és kecske) közötti kórokozó-cirkuláció biztosított. Legtöbb baktérium a fertőzött állat méhében és tejmirigyeiben található. A kórokozók az állat ürülékével, vizeletével, tejével ürülnek. A humán infekció ritkán áll kapcsolatban ízeltlábú vektorokkal.

Az emberre történő fertőzésátvitel szokásos módjai: - porból származó aerosolok, szalma, fertőzött textíliák, állati termékekkel kapcsolatos folyamatok (vágóhidak, állati bőrök, gyapjú) vagy fertőzött nyers tejtermékek fogyasztása. A szervezetbe bejutott kórokozó az akut fázisban tüdőgyulladást, a krónikusban szívbelhártya-gyulladást okoz. A heveny illetve a krónikus szakban egyaránt jelentkezhet májgyulladás.

Legionella pneumophila

A Legionellák nemzetségének több mint 30 faját ismerjük, de a klinikai fertőzések java részét (90 százalék) a L. pneumophila okozza. A fertőzéseknek klinikailag és epidemiológiailag két formája van, - az atípusos legionella pneumónia (legionárius betegség) és a Pontiac-láz (nem jár tüdőérintettséggel).

1976-ban az „Amerikai Legionáriusok” nevű amerikai veterán-segélyszervezet philadelphiai nagygyűlésén tüdőgyulladás-járvány tört ki. A 182 megbetegedett közül 147-en kórházi kezelésre szorultak, 29-en meghaltak. Terrorcselekményre gondolva, a közegészségügyi vizsgálatok hatalmas erővel indultak meg a kórok felderítésére. A következő év januárjában sikerült is azonosítani a kórokozót, amely a nevét a legionáriusokról, illetve a tüdőgyulladásról kapta.

A baktérium elsősorban vízzel fedett felületeken kialakuló biofilmben szaporodik és képez telepeket. A szintén vizes közeget kedvelő, önálló táplálkozásra képes baktériumok (pl. vas-mangán baktériumok) szolgáltatnak számára szén- és energiaforrást, továbbá az amőbákban is képes szaporodni.

A Legionellák a természetes vizeken kívül víztározókban, vízhálózatokban, fúrt kutakban is előfordul. Elterjedésükben nagy szerepet játszanak a meleg vizes fürdők, szaunák, uszodák, zuhanyzók, szabadtéri szökőkutak, klímaberendezések, lélegeztető gépek párásítói, sőt még az autók ablakmosó folyadéktartálya is. Legtöbbször finom vízpermet (mikroaerosol) belégzésével jutnak a tüdőbe, melynek következtében gennyes fibrines tüdőgyulladás alakul ki. Emberről emberre történő terjedése nem bizonyított.

A típusos tüdőgyulladás tünetei

A típusos tüdőgyulladás kórképében jellemző a tünetek hirtelen kezdete, hirtelen állapotromlás, gyengeség, hidegrázás, láz, a légvételt kísérő mellkasi fájdalom és a gyakran köpetürítéssel járó, produktív köhögés. A jellegzetes fizikális tünetek és az általános állapot súlyossága általában összhangban van a mellkasröntgen-felvételen látható beszűrődések kiterjedésével. A vérképben jelentősen megemelkedik a fehérvérsejtek száma, a gyulladásos értékek (CRP, akár PCT) is gyors emelkedésnek indulnak.

Az atípusos tüdőgyulladások tünetei

Atípusos pneumoniák esetében - mindazzal ellentétben, ami a típusos tüdőgyulladásra jellemző - a tünetek lassan, fokozatosan kezdődnek, a beteg általános állapota sokáig jó lehet, jellemzően a “lábon hordott” tüdőgyulladások esetéről beszélünk. A kínzó ingerköhögés inproduktív jellegű, és gyakran jelentkeznek extrapulmonális (tüdőn kívüli) tünetek. Feltűnő a szegényes fizikális eltérés a röntgenképhez viszonyítva, és a sok esetben a gyulladásos paraméterek sem ugranak ki jelentősen.

Mycoplasma pneumoniae fertőzés esetén leggyakrabban pneumonia (közösségben szerzett tüdőgyulladások 3-4%-a), légcső-hörgöhurut illetve gyulladás, vagy felső légúti hurut jelentkezik első tünetként, melyek közül a pneumoniával járó eseteket tartjuk a legsúlyosabb lefolyásúnak. A felnőtt esetek 15%-ában tünetmentes átvészelés zajlik. A tracheobronchitis nagyobb arányban fordul elő gyermekekben, esetükben 15%-20% körüli is lehet a kórházi ellátás szükségessége. A betegség jellemzően hosszasan zajlik, közérzetromlás, fáradékonyság, fejfájás mellett izomfájdalom, az esetek 25%-ában extrapulmonális tünetként bőrtünetek-bőrkiütések (erythema multiforme), ritkán az immunválasz célponttévesztése kapcsán, autoimmun komponensként központi idegrendszeri szövődmények is jelentkezhetnek, a betegség kezdetekor a jellegtelen köhécselést sokszor csak rákérdezésre említi meg a beteg. Kifejezetten súlyos, halálos lefolyás ritkán fordul elő, feltételezik, hogy ezen esetek hátterében addig fel nem fedett immunhiányos betegség állhat. A légúti hám leválását követően keletkező mély fekélyek, az ezekkel járó tüdőoedema és a hörgők elzáródása (bronchiloitis obliterans) vezethet a betegség fatális kimeneteléhez.

A Chlamydia pneumoniae fertőzés felelős a közösségben szerzett tüdőgyulladások 13%-áért, emellett torokgyulladást, orrmelléküreg-gyulladást illetve légcsőhurutot okozhat. Az egyéb atípusos pneumoniák lefolyásához hasonlóan a fertőzés enyhe tünetekkel kezdődik, láz helyett inkább hőemelkedés jellemző, a beteg fokozatosan kezd köhécselni, napi tevékenységéből nem esik ki, köhögésének jellege száraz ingerköhögés. A gyulladásos folyamat involválhatja a garat nyálkahártyáját, esetleg nyelési fájdalom, nyelési nehézség is előfordulhat, a nyaki nyirokcsomók jellemzően nagyobbak. A betegség a klasszikus tüdőgyulladással összehasonlítva enyhébb tüneteivel kezelés nélkül akár több hétig is húzódhat, lassan azonban spontán is gyógyulhat, a 6 hétig is eltarthat. Kezelés hiányában nagyobb valószínűséggel alakulnak ki szövőmények, más szervekre kiterjedő gyulladásos folyamatok, következményes betegségek, ritka esetben agyhártyagyulladás, a szív hártyáit, esetleg izmait érintő gyulladásos betegség (pancarditis), késői szövődményként immunológiai mecahnizmusú felszálló végtaggyengeség, bénulás (Guillain-Barre-szindróma), reaktív izületi gyulladások, a bordaközi izmok gyulladása légvétel által provokált mellkasi fájdalommal.

Szintén a Chlamydiák családjába tartozó kórokozó a Chlamydia psittaci, mely az előzőeknél sokkal specifikusabb, jellegzetesebb kórkép, a papagájkór-madárkór, más néven ornitózis kórokozója. Elkülönül az eddig említett kórokozóktól abban a tekintetben, hogy emberről emberre nem képes terjedni, a fertőzés forrása minden esetben szárnyas, madarak ürüléke, egyes papagájfajok által hordozott típusok különösen heves és jellegzetes lefolyású kórképet okoznak, a betegség sok esetben foglalkozási ártalomként fordul elő. 14-18 napos lappangási idő után a betegség jellegtelenül kezdődhet, lázzal, izom- és izületi fájdalmakkal, hasmenéssel, akár kötőhártya gyulladással, csökkenő sejtszámokkal, majd az atípusos tüdőgyulladás tüneteivel, melyet lépmegnagyobbodás kísér. Halálos kimenetel mindössze az esetek 1%-ában fordul elő, azonban szövődmények gyakorta értinhetik a májat, a szívet és a központi idegrendszert.

A szintén zoonozisként, tehát állatokról emberekre terjedő betegségként ismert Q-láz kórokozója a Coxiella burnetti nevű baktérium, mely nagyon ritkán kullancscsípés útján, gyakrabban pedig a baktérium sejtet tartalmazó partikulumok belélegzésével, esetleg a fertőzött/hordozó állatok vizeletének, tejének, székletének, váladékainak kontatusával kerül az emberi szervezetbe, tipikusan állatgondozók, tanyán, állattenyésztéssel foglalkozó környezetben élők betegsége. A lappangási idő 1 hónapot is meghaladhat, melyet követően általános levertség, rossz közérzet, izomfájdalommal, hátfájdalommal leginkább influenza szerű betegségre emlékeztető tünetegyüttes jelentkezik. A beteg levert, hányingere van, éjjel bőven izzad, álmatlan, lázaskodik, majd fokozatosan köhécselni kezd. Orvosi vizsgálat és laboratóriumi ellenőrzés esetén májmegnagyobbodásra, a májenzimek megemelkedésére derül fény, kezeletlen esetekben 10%-os a fatális kimenetelű szívbelhártya vagy szívizom gyulladás előfordulása, mely heteken-hónapokon át kísérheti a beteget a teljes állapotromlásig. A Q-láz diagnózisa igen gyakori az ismeretlen eredetű lázas betegségek (FUO) kivizsgálása során, az esetek jelentős részében endocarditis kizárása céljából történik nyelőcsövön át végzett szívultrahang vizsgálat, mely leírja a pancarditis jeleit.

A Legionella pneumophila által okozott légionárius betegség „klasszikus” kórformáját az atípusos pneumónia és a légzőszervrendszeren kívüli tünetek (hasmenés, alacsony szérum nátriumszint, májgyulladás és májenzim emelkedés, veseműködési zavarok, megváltozott tudatállapot) alkotják. Az, hogy a szervezetbe jutó baktériumok milyen súlyos tüneteket okoznak, erősen függ az egyén immunológiai állapotától. A betegség enyhe, inkább influenza szerű betegségre emlékeztető formája az ún. Pontiac-láz, melynek során jellegzetesen elmarad a tüdőérintettség, a betegek inkább gyengeséget, izomfájdalmakat, lázat tapasztalnak, 2-4 napon belül azonban a tünetek minden beavatkozás nélkül, önlimitáló módon rendeződnek. Amennyiben a tünetegyüttesben megjelenik a súlyosabb légzőszervi érintettség, a betegség 3.-4. napjától ennek tünetei dominálnak, a beteg köhög, fullad, állapota napról napra romlik, hidegrázástól szenved, magas láza van, egyre erőteljesebben köhög. Laboratóriumi vizsgálatai során a vese- és májérintettség, az emelkedett izomenzimek sem ritkák, azonban a domináló, akár légzési elégtelenségig, intenzív osztályos ellátás, lélegeztetés szükségességéig progrediáló lézőszervi tünetek az esetek nagy részében sarkallják a kezelőorvost az atípusos pneumoniák kizárására és az azokat is lefedő gyógyszer választására. A betegség halálozási aránya akár a 30%-ot is elérheti, lefolyása gyakran nagyon rapid, az állapotromlás a többi atípusos pneumoniától eltérően hirtelen zajlik, mire a környezetben tudatosul, hogy a családtag beteg, addigra a beteg sok esetben az intenzív osztályra kerül.

Az atípusos pneumoniák kezelése

A gyógykezelés megválasztásában alapvető megfontolást kíván az, hogy a szóban forgó kórokozók sajátos tulajdonságai eltérnek sok baktériumétól, egy részük sejtfallal nem rendelkezik, így a sejtfalszintézisre ható antibiotikumok esetükben nem jöhetnek szóba. Más kórokozók gazdasejtet igényelnek, sejten belül élnek, így a sejt belsejében megfelelő koncentrációt el nem érő antibotikumok esetén sem számíthatunk hatásosságra. Mindezt szem előtt tartva, a megfelelően megválasztott és időben alkalmazott antibiotikumok segítségével a bakteriális eredetű atípusos pneumóniák eredményesen kezelhetők.

Fontos hangsúlyozni, hogy az alapellátási gyakorlatban rutinban választott antibiotikumok egy jelentős része nem fedi le az atípusos kórokozók spektrumát, így könnyen megeshet, hogy a légúti folyamatra az első észlelő első választásaként ajánlott antibiotikum ellenére a beteg állapotjavulása elmarad, gyakran ez a tapasztalat ösztönzi az első észlelő orvost, hogy a beteget tovább utalja, kezdeményezze a tüdőgyulladás intézményi körülmények között zajló kivizsgálását. Amennyiben a kezelőorvosban felvetődik az atípusos baktérium infekció gyanúja, ennek megfelelő típusú (légúti kinolon, makrolid, tetraciklin) antibiotikumot kell válasszon, melyet a megfelelő dózisban alkalmazva a beteg panaszai uralhatók.

A szokatlan lefolyású, más szervrendszerek tüneteivel is kísért tüdőfertőzés esetén mindig fel kell merüljön atípusos kórokozó lehetősége, tisztázatlan általános állapotromlás, légzőszervi tünetek esetén ugyanakkor figyelembe kell vennünk a foglalkozásból eredően akvirálható (állatgondozók, állatkerti gondozók, idomárok, állattenyésztők, sajtkészítők, vadászok, erdészek, mezőőrök) kórokozók lehetőségét, mely gondolkozási irány hatással kell legyen a terápia megválasztására is.

Lásd még A kórházban szerzett tüdőgyulladás

Forrás: WEBBeteg
Szerzők: Dr. Nagy László infektológus és Dr. Sarkadi Adrien, infektológus