Rákbetegség miatt operált emlő műtéti helyreállítása

Az emlőrák a nők körében a leggyakoribb rosszindulatú daganat - az összes karcinóma mintegy ötödét adva. A 35-55 éves nők halála főként emiatt következik be. 100 ezer lakosonként évi 23,2 esetet rögzítenek a statisztikai adatok (a férfi/női arány 1/100, azaz száz érintett között - a laikus számára esetleg meglepő módon - akad egy férfi is).

Egy-egy nő élete folyamán 5-10% annak esélye, hogy kialakul nála ez a rákfajta – oka (etiológiája) nem pontosan ismert. Terhesség és szoptatás alatt is előfordulhat emlőrák, ez a várandósok leggyakoribb onkológiai megbetegedése (24%), az újonnan jelentkező esetek arányszáma: 1/3000. A diagnózis gyakran késői e 9 hónap alatt, mert az emlő fiziológiás elváltozása miatt a betegség tovább marad rejtve (okkult). A mammográfia ilyenkor magas arányban mutat hamis, álnegatív eredményt.

Ez a cikk is érdekelheti Mellrákdiagnózis terhesség alatt

A mellrák az esetek 70-80%-ában sikeresen gyógykezelhető – mondja Dr. Molnár Béla Ákos (1. számú Sebészeti Klinika) a Semmelweis Egyetem lakossági felvilágosító előadásán megjelenő – részben érintett – közönségének. Az emlőt mint mirigyet zsír- és kötőszövetből álló támasztószövet (’alapállomány’, orvosi szóval sztróma) szövi át. A mellizmokon fekszik, kevés egyedi eltéréssel általában a 2-6. borda, a szegycsont, valamint az elülső hónaljvonal között.

Figyelmeztető jelzések

A tumor esetleges megjelenésére több minden utalhat, például az is, ha a két mell között – addig nem tapasztalt – aszimmetria mutatkozik. A vizsgálat során az orvosnak (illetve, az önvizsgálatot végző nőnek) alaposan figyelembe kell vennie több részletet. A formáján túl meg kell figyelni, milyen a bimbó jellege, normális vagy befordul-e, milyen a mell bőrének színe (van-e elszíneződés), van-e behúzódás, illetve duzzanat, váladékozás, fekély, ödéma, kóros vénás hálózat. Árulkodó még a mellek érzékenysége, hőmérsékleti különbsége, rezisztenciája (az ujjbegyeknek való ellenállása), és az, ha érzékelhetőek a regionális nyirokcsomók.

Fontos mindkét mellet megtapintani, mondja Molnár doktor, aki orvostanhallgatóknak szóló előadásaiban még azt is hozzáteszi, hogy azt is ellenőrizni kell mind a négy „kvadráns”-ban (vagyis az axilláris, a supra-, illetve infraklavikuláris, valamint a nyaki régiókban), hogy nem érzékelhetőek-e a regionális nyirokcsomók. A klinika sebésze az önvizsgálat fontosságára irányítva hallgatósága figyelmét, bemutat egy szerencsés végkimenetelű példát az ismeretterjesztő előadáson.

Ezt olvasta már? Mellrák - Ezekre figyeljen az önellenőrzés során

Egy fiatal sportolónő, mivel rendszeresen vizsgálta emlőit, ismerte a bennük lévő állományt. Tudta, hol vannak bizonyos csomók, szinte megfigyelései kezdete óta. Amikor az egyiken egyszer azt érezte, mostanra megváltozott, a tapintása olyan „tömött” lett – riadóztatta magát. Orvoshoz ment. Az ultrahang fibroadenómát mutatott, s amit ő tömöttnek érzett, azt masztopátiás csomóként azonosították az orvosok.

Masztopátiás elváltozás az összefoglaló elnevezése mindazon emlőbetegségeknek, amelyekben eltérés mutatkozik a szövetek normális anatómiai felépítéséhez képest. (Sokféle anatómiai-radiológiai kép tartozhat ide. Többségük az ösztrogén-progeszteron egyensúly-eltolódás következtében jön létre.) Némely szakember fölveti, hogy oka a zsírban túl bő étrend. A jellemző panaszok főleg 30-50 éves korban jelentkeznek. A fájdalom (egyik vagy mindkét emlőben) a menstruáció előtt nő, de a hosszú ideje fennálló esetekben e periódustól függetlenül jelentkezhet. Nagyobb idegi megterhelés kiválthatja, fokozhatja a fájdalmat, ami olyan erős is lehet, hogy a nő emiatt munkaképtelen. A tünetek olykor jelen vannak, máskor eltűnnek. Menopauzában általában megszűnnek. A fizikális vizsgálattal kötegezettség, tömöttség, kisebb-nagyobb csomók tapinthatóak, melyek képesek nagyságukat gyorsan változtatni.

A 27 éves sportoló masztopátiás csomójáról, a legnagyobb biztonságra törekedve, MRI-felvétel is készült. Ezen mintegy 5 cm-es kiterjedésben daganatot fedeztek fel. Az elvégzett tumorreceptor-vizsgálat ösztrogén- és progeszteronpozitivitást mutatott.

A multidiszciplináris team összeült, s eldöntötte, az adott mellben (bal) eltávolítják a teljes mirigyállományt. (A műtét idejében végzett szövettan már 5,9 cm-es átmérőt mutatott, tehát a daganat gyors tempóban nőtt.) A háti lebenyből azonnali pótlás készült, hogy visszaadhassák a mell eredeti formáját. Esetében ajánlottnak vélték a műtét utáni (postop (posztoperatív)) besugárzást. Gyógyszert (kemoterápiát) nem adtak. A következő szakaszban (2018. februárt mutatott akkor a naptár) hormonterápiára került sor, ezt májusban sugárkezelés követte. Az augusztusban készült PET-CT eredménye negatív lett. A sportoló fiatal kora és a rokonai körében előforduló rák (pozitív családi anamnézis) miatt sor került „BRCA” vizsgálatra, itt az adott 1-es illetve 2-es génekben, megnyugtató módon, nem találtak mutációt.

A műtét során a fiatal nőnek két implantátumot ültettek be. Ez a korszerű szakmai szemléletet tükröző eljárás azt jelenti, hogy az egészséges mell formáját is hozzáigazítják az operáltéhoz. A második implantátumot a társadalombiztosító jelenleg nem finanszírozza, ami folyamatos vitára ad okot a szakma és a tb között!

Mellműtétekről, történeti nézőpontból

A múlt évszázad elején a rákos mell ellátását a teljes leoperálás jelentette. A radikális masztektómia durva csonkolásának nyomait régi metszetek képein követheti nyomon a múlt miatt már nem (annyira) borzadó női közönség. Az előadótól azt halljuk, hogy az eljárás lényege az volt, hogy a rákos betegből nemcsak a daganatot kell kivágni, hanem annak környékéről is minél több szövetet. William Steward Halsted leginkább mellrákos nőket kezelt, és ahogy öregedett, még inkább vallotta, egyre többet és többet kell kivágni a betegekből. A módszerei miatt Baltimore-ban meg is kapta a Hentes ragadványnevet (1891). Pályafutása utolsó évtizedében már azt is mondta, hogy a mellrák eltávolításakor a mell és a váll izmaiból is ki kell vágni. Ezzel ugyan egy egész életre megnyomorította pácienseit, de Halsted szerint ebben rejlett a gyógyulás kulcsa. Azért járt el így, mert folyton azzal szembesült, hogy bár néhány betege a műtét után meggyógyult, többnél újra jelentkeztek a daganatok. Halsted szigorú nyilvántartást vezetett eseteiről, de nem tudta megfejteni, miért hat olykor a műtét, míg máskor meg nem. Úgy gondolta, aki nem épült fel, annál nem vágott elég mélyen. A gond nyilván az volt, hogy akkor, az 1800-as évek legvégén még nem ismerték pontosan a folyamatot, ahogy a rák áttétet képez a testben. Halsted páciensei közül azok estek vissza, akiknél a műtét idején már voltak áttétek. A sebész persze jót akart, de nyilvánvaló, hogy elszámította magát: akinél sikerült a műtét, ott kisebb vágás is elég lehetett volna, akinél nem, ott a legmélyebb vágások se lehettek életmentőek. Halsted eljárását (1907) később Patey módosította. De csak részben, hiszen még 1960 táján duzzanat esetén is hatalmas csonkolást végeztek. A 70-es évektől viszont már az emlő megtartásával próbálkozott műtétei során dr. Umberti Veronesi, bár azt mondta, hogy a kimetszés (a rezekció, adott szerv egy részének műtéti eltávolítása) mértékének alig vannak korlátai. Ahogy a kutatók egyre jobban megismerték a rákot, egyre finomodtak a sebészi eljárások is, majd a 20. század közepén az amerikai gyerekpatológus, Sidney Farber munkássága nyomán terjedni kezdett a kemoterápia is. – De most maradjunk a műtéteknél. A 21. században már képbe kerültek az onkológus sebészek az emlődaganat eltávolításánál. 2003 óta elterjedt az onkoplasztika. (Plasztikai műtétnek nevezik a csak sebészi eljárással korrigálható eltérések megoldását – a görög ’plasztikosz’ szó jelentése alakítás, formázás.) Napjainkban, a gyógyulás esélyének növelése érdekében a sebészeti beavatkozások mellett szükség van radio-, kemo-, illetve immunterápiás kezelésekre is, mondja dr. Molnár.

Köztudott, hogy az olasz reneszánsz foglalkozott az emberi test arányaival (emlékezzünk Leonardo aranymetszésére), az kevésbé köztudomású, hogy az emlőpótlást végző (plasztikai) sebész valami hasonló ideális arányra figyel – arra például, hogy a helyreállítás során a mellbimbó lehetőleg 21 cm-re legyen a vállcsúcstól, a mell aljától 8 centire, és a két bimbó között meglegyen a mintegy 19 centiméteres távolság.

„A betegség az élet ellen, az emlőrák a nőiesség ellen indít támadást”– fogalmaz dr. Molnár, és azt fejtegeti, hogy ma a – részben vagy egészben azonnal végrehajtható – rekonstrukciónak (elvárható módon) mindenképpen időben egybe kell esnie a kezelésre szolgáló műtéttel. Ennek során pedig egy fontos kulcsszó a bőrtakarékos masztektómia. Ilyenkor a plasztikai sebészet célja az azonnali rekonstrukció révén szép formákat kialakítani.

Mellplasztika

A pótlás a deformitás elfedésén túl a harmonikus (természetesnek ható) forma és a teljes szimmetria visszaállítását szolgálja. A pótlás művelete saját „távoli” (azaz a test egy másik pontjáról – általában a hátról átvezetett) szövettel, azaz lebennyel történik – amihez nagyon speciális onko-, mikrosebészeti szaktudásra van szükség. Ennek híján korábban azt javasolták a nőknek, használjanak külső protézist a mellük helyén, azaz kitömött melltartókat hordtak. Mivel az ilyen mellkasra aggatott súly akár gerincdeformitást is előidézhet, ma már egyetlen szakembernek se jutna eszébe, hogy ne valódi esztétikus megoldást kínáljon a mirigyszövetet vesztett nőnek. Mégpedig mindazoknak, akik ezt igénylik. Minden páciens igényt tarthat rá, akinél nincs onkológiai ellenjavallat, akinél a várható eredmény megfelel saját elvárásainak. Optimális körülmények között, még a rákműtét alatti altatás során elvégzik a rekonstrukciót is. A mellpótlás akkor lehet halasztott, ha a végleges szövettan (5-6 hét) még nem áll rendelkezésre.

Módszer

A részleges mellcsonkolás (parciális masztektómia) okozta nyom (defektus) helyreállítása (rekonstrukciója) történhet térfogatmozgatással, azaz a helyben maradt (lokális) szövet átrendezésével – ennek elnevezése redukciós emlőplasztika. Logikusan következik Molnár doktor magyarázatából, hogy ilyenkor a nagyméretű mellből esetleg lényegesen kisebb lesz, amihez hozzáigazítják a párját is.

Aki pedig mélyebben meg akarja ismerni a műtéti fokozatokat, ne ugorja át az alábbi bekezdést: az 1. szintű OBS esetén 20%-nál kevesebb dermoglanduláris szövetet kell eltávolítani. Ilyenkor a rotációs lebenytechnikát alkalmazzák, ha a bőr kimetszése szükséges. (Egy orvosi közlemény szerint az esetek 5-20%-át teszik ki a centrálisan elhelyezkedő malignomák, ezek kezelésében hosszú időn át nem volt elfogadott az emlőmegtartó műtét. A centrális emlődaganatoknál gyakori a bimbó és bimbóudvar együttesének érintettsége, aminek sebészi kezelése szükségessé teszi a teljes eltávolítást a tumor körüli megfelelő nagyságú biztonsági zónával együtt, ami megfelelő rekonstrukció nélkül sok esetben kifogásolható kozmetikai eredményhez vezet. Az onkoplasztikai sebésztechnikák alkalmazásával azonban ilyenkor is az onkológiai biztonság mellett jó kozmetikai eredménnyel végezhető el az emlőmegtartó műtét.)

20-50%-nyi emlőtérfogat (min. 350 cm³ volumenű emlőszövet) kimetszése esetén kerül sor a 2. szintű OBS eljárásra – ez speciális plasztikai tudást igényel. A 3-as szintű OBS elnevezése a szubkután masztektómia. Ilyenkor a teljes mirigyállományt távolítják el, majd háti lebennyel fedik. A háti a legáltalánosabb, de a has, fenék, comb területéről is lehet nyerni „expander implantátum” egységet a mell befedésére. A lebenyt úgy viszik előre a bőr alatt, hogy az izomfunkció ne károsodjon. A hasi lebeny előnye (volna), hogy van rajta zsír, olykor annyi, hogy esetleg az implantátumot is ki lehetne vele váltani, használata azonban kockázatos, magyarázza Molnár doktor. Egyrészt 3 mm-es artéria látja el, másrészt tele van kis erekkel, amelyekben – elsősorban és különösen a dohányosoknál a nikotinártalom nyomán – sokkal rosszabb a keringés. Az onkoplasztikai sebészek a beteg saját szövetének használatára törekszenek (autológ szövetpótlás), az adományozás (donáció) itt nem jön szóba, hiszen nem célszerű ehhez az immunrendszert „butítani”. A háti lebenyen általában kevés a zsír, így ilyen esetben implantátumra van szükség. Dr. Molnár Béla mottója: „Igyekszem mindig a legjobbat keresni, a műtétet a legjobban végezni, s közben felkészülök a legrosszabbra. Mindig szükség van egy B tervre.”

Napjainkban elvárás

Minden esetben szükség van emlő-helyreállító műtétre, amikor a páciens igényli. Illetve amikor elvégzésének nincs onkológiai ellenjavallata, és a várható eredmény megfelel a páciens elvárásainak (persze a szakmai szempontú elégedettség mellett). A plasztikai sebészeti (helyreállító) műtét nem végezhető el, ha rossz az onkológiai prognózis, ha hiányoznak a megfelelő feltételek, mert a beteg fizikai állapota leromlott, és/vagy lelkileg instabil, – másfelől, a szakember oldaláról nézve – ha nincs meg az orvos megfelelő, a végeredmény szempontjából kielégítő plasztikai sebész(et)i jártassága. A beteg életkora nem jelent felső határt, a helyreállító műtét elvégzésénél elsődleges szempont az, hogy fizikai adottságait, társbetegségeit ismerve nem túl megterhelő-e szervezetének a hosszabb altatás.

A korszerű szemlélet, a helyes szakmai hozzáállás azt diktálja, hogy az emlő helyreállítása történjen meg a daganat eltávolításával egy időben, az ekkor végzett altatásban. Törekedni kell rá, hangsúlyozza dr. Molnár. Olykor a daganat eltávolítása után várni kell, ha a műtét idején nem áll rendelkezésre a végleges szövettani diagnózis. Kényszerűségből halasztódik ilyenkor, előfordul, hogy csak a komplex radio-kemoterápia után akár 1 évvel kerül rá sor.

A saját szövet és expander implantátum felhasználásával kombinált lesz a helyreállító műtét, melyben többféle művelet zajlik: például a szimmetrizáció során ellenoldali méretcsökkentő vagy -növelő emlőplasztika, mastopexia (a mellfelvarrás orvosi elnevezése, ilyenkor a megereszkedett emlők méretét, helyzetét, alakját is módosítják). Sor kerülhet térfogat-kiegyenlítő zsírfeltöltésre, ennek neve a „kapszulo”-plasztika. Szükség lehet hegkorrekcióra is.

Az esztétikus végeredmény az általános, de adódhatnak szövődmények is. Negatív következmény a vérzés, az érelzáródás (anasztomózis, összekapcsolódás), lebenyelhalás, körülírt vagy üszkös, részleges vagy teljes szövetnekrózis (bőr-, zsírnekrózis). Elhúzódó sebgyógyulás, szerómaképződés – ilyenkor vérsavó gyülemlik fel a beültetett implantátum körül –, ez megtörténhet közvetlenül a műtét után, de akár évek múlva is.

Az úgynevezett tokzsugorodás (capsularis contractura) nevű szövődmény kialakulásának esélye bizonyítottan kisebb a poliuretánbevonattal ellátott implantátumok esetén. (Ám a sebészek mégsem ezt használják elsődlegesen, mert az ilyet lényegesen nehezebb szükség esetén eltávolítani, ugyanis a körülötte lévő szövetek ezt az anyagot szorosan benövik.)

Szövődményként előfordulhat fertőzés, kialakulhat aszimmetria. Elmozdulhat az expander implantátum, csökkenhet a térfogata. Lehet szöveti megnagyobbodás (hipertrófiás túltengés), valamint hegesedési zavar (keloidképződés).

A rákos betegek gyógyításában új irányzat az onkoplasztikai emlősebészet. Az adott ellátó centrumokban dolgozó gyakorlott szakemberek úgy javítják a kozmetikai eredményeket, hogy eközben az onkológiai biztonságot nem veszélyeztetik.

Évente mintegy 7-800 emlőpótló műtétre kerül sor.

Tovább

• Áttétes mellrák - Hogyan alakul ki? Hogyan kezelhető?
• Mammográfia: Miért fontos és hogyan történik a vizsgálat?
• Hogyan ismerhető fel idejében a mellrák?

Forrás: WEBBeteg
Fazekas Erzsébet, újságíró