Az idegsebészet - ha funkcionális

A funkcionális idegsebészet az idegsejtek, ezáltal az idegrendszer fiziológiás működésének helyreállítására specializálódott terület az idegsebészeten belül.

A funkcionális idegsebészet eljárásai között napjainkban egyre fontosabb szerep jut a beültethető eszközök alkalmazásának is – mondta a Semmelweis Egyetem Szenior Akadémiájának vendégeként április 25-én az Országos Mentális Ideggyógyászati és Idegsebészeti Intézet (OMIII) főigazgatója, aki egyben az intézet Epilepszia Sebészeti Programjának vezetője is.

Dr. Erőss Lorand fő műtéti területe – az epilepszia mellett – a mozgászavarok (így a Parkinson-kór és egyéb tremorok), a spasztikusság, a disztónia neurológiai sebészeti kezelése. Kutatási témái közé tartozik a krónikus fájdalomszindrómák terápiája. Már évtizedekben mérhető, amióta jó eredménnyel alkalmazza a mély agyi stimulációt. Mint az online előadás hallgatóságának elmagyarázta, a neuromoduláció a Parkinson-kóros betegek tüneteit képes enyhíteni olyankor is, ha a gyógyszeres terápia már nem eléggé hatásos.

Innováció az idegsebészetben

Az új utakról szólva, egy innovációra, kutatásra és a legújabb technológiák elterjesztésére fókuszáló céget (Hybrid Reality Institute, 2012) említ dr. Erőss, és megalapítóinak, a Khanna házaspárnak (Parag és Ayesha Khanna) szavait idézi hallgatóságának: „egy nemzet jövőjére nagyobb hatással van az innováció, mint az ország katonai ereje, vagy nemzeti össztermékének (GDP) nagysága”. A 2010-30 közötti évtizedeket az élettudományok fejlődése, és a tehetségek kora kell, hogy jellemezze – szögezi le az OMIII főigazgatója.

Az egészségügyben a robot újszerűen hat, nem úgy, mint az autóiparban, ahonnan a gyógyítás új felhasználási területére került át. Az elv ugyanaz: teleoperáció, távvezérlés. Az előnyök is hasonlóak: biztonságosság, hatékonyság, pontosság. És a fő cél, a munka – a mi szempontunkból itt, a műtét – sebességének javítása.

Különleges táv-, teleoperációs rendszert fejlesztettek ki az amerikai védelmi ügynökség (Defense Advanced Researh Projects Agency, a DARPA) kutatói a hadsereg számára. Ennek segítségével a harctéren sérült katonákat adott helyen, a legmagasabb technikai szinten meg lehet műteni, nem kell őket máshová szállítani, illetve nem kell a veszélyzónába utaztatni különlegesen képzett orvosi személyzetet hozzájuk. Az ilyen fejlesztések általában nagyon gyorsan utat találnak maguknak a civil területekre is. Az újdonságot jelentő műtéti eljárások eztán a polgári lakosság gyógyítását szolgálhatják.

A lágy részek operációinál kezdték alkalmazni a Da Vinci sebészeti robotot (Imperial College, 1988) – prosztata eltávolító (rezekciós) műtétnél, majd csípőprotézis beültetés (arthroplasztika) alkalmával. Az ízületi fej kialakításában a korábban manuálisan végzett eljárás 76%-os sebészi pontosságát 96%-ra emelte. Érthető, hogy a koronavírus pandémia alatt is tovább nőtt a Da Vincit gyártó cég forgalma. A robot ugyanis „végtelen szabadsági fokot jelent” – fogalmaz dr. Erőss. „Bizonyos pontokon jobban, finomabban operál, mint amennyire azt a humán sebész tudná tenni, mivel az eszköz karjai/’ízületei’ hajlékonyabbak és mobilabbak az emberi csuklónál, könyöknél, vállaknál.” Kiváló helyettesítő tehát a robot. A főigazgató példája: a Neuromate, a maga 5 pontos szabadsági fokával 0.9 mm pontossággal dolgozik – a teleotaxiás keret viszont „csak” 2,8 mm-rel.

A Rosa robot pontossága 0,75 mm alatt van, s annyi szabadságfokkal rendelkezik, hogy kiválóan alkalmas a mikromozgások kivitelezésére. A robotkar ezért a kis ereket is ragyogóan meg tudja varrni. Jelentős szerephez jut a szív-, a kolorektális-, a fej-nyak-, a nőgyógyászati-, a mellkas-sebészeti, az urológiai alkalmazásokban. Az idegsebészeti műtétek biztonsága, hatékonysága az endoszkópia, a biopsziák végzésénél is növelhető robotok segítségével. Napjainkban 4271 sebészeti robot dolgozik a világ műtőiben – 2770 az USA-ban, 719 pedig Európában. Összességében: a mozgászavarok műtéti terápiájában egyre több kutatási eredmény, innováció jelenik meg.

Legyen szó epilepszia, tumor-biopszia, endoszkópos agykamra műtétről, a szakemberek – akár otthon, a szabadidejük terhére is a gyógyító munkára készülve – megtervezik előre a műtétet, majd az elkészített programot a robot számítógépének továbbítják. A robot a műtőben letapogatja a koponyába szerelt csavarok helyét, azaz „megtanulja” a fejet, megismeri az aktuális fizikai, térbeli elhelyezkedését, és a tervrajznak megfelelően betáplálja magának, hogy a komputerében őrzött adatok szerint hová irányítsa a fúrót. A Rosa robot asszisztálta első műtétet 2018-ban végezték – akkori nevén – az OKITI-ben (az intézmény elődjében is, már 1954-ben jellemző volt az idegsebészeti profil).

A műtét során az idegsebész, helyi érzéstelenítésben 14 mm-es lyuka(ka)t fúr az ébren lévő betegbe, akivel a beavatkozás során folyamatosan tartania kell a kapcsolatot – avat be egy konkrét műtéti részletbe Erőss főigazgató. A koponyacsont érzéketlen, az agyhártya, a bőr viszont, érző idegvégződései miatt, érzéstelenítést igényel. A robot előnye, hogy segítségével 2-3 órásra rövidíthető az a beavatkozás, ami különben akár egy napig is eltartana.

Látványos illusztrálás

Az online előadás közönsége felvételeket láthat arról, milyen volt egy parkinsonos nőbeteg kézmozgása a műtét előtt. Majd látjuk, milyen eredményt hozott, amikor a műtéttel az agyába ültetett elektródákra impulzust küld a mellkasába operált irányító doboz: a pacemaker. Azt is megfigyelhetjük, hogy az agyi pacemaker kikapcsolásakor visszatér a műtét előtti állapot, s a beteg keze olyan kilengésekkel remeg, hogy ha vízzel töltött pohárból akarna inni, kétséges, hogy a feladatot végre tudná hajtani, a sikeres beavatkozás nyomán viszont biztonságosan fog és tart meg tárgyakat. Az előadótól azt is megtudjuk, gyógyszereinek 80%-át elhagyhatta!

Disztóniás fiú mozgását mutatja be a következő video. (E neurológiai rendellenességet kóros izom-összehúzódások által kiváltott kóros test-, végtagtartás, akaratlan mozgással járó állapot jellemzi.) A fiú és testvére anyjától örökölte a hibás gént. Tünetmentes gyerekkor után a szinte járásképtelenségig romlott állapotuk. Kicsavart tagokkal, lábujjhelyen kínlódva, mások által támogatva tudtak csak lépkedni. A felvételek tanúsága szerint viszont 1 évvel az agyműtét után feltűnést nem okozva, szabályosan jár a bemutatott fiatalember. Már az arcát se rángatja. Számára tehát hatalmas életminőség-javulást hozott az idegsebészeti műtét – ismerteti az OMIII főigazgatója.

Sokféle felhasználási lehetőség adódik: a hipotalamusz tumor besugarazás után gammakéssel kiemelhető. Felvételen egy agykamrába bedomborodó tumort mutat dr. Erőss Lorand, ami epilepsziát, nevetőrohamokat okoz. Az endoszkópot a robotra helyezik fel, a robot pedig az eszközzel hő hatással (termokoagulációval) elroncsolja a rosszindulatú szövetszaporulatot.

A jövő idegsebészete – „agyírás”, „agyolvasás”

Ha szövegközi címnek itt, a sor fölé ezt írtam volna: ’A neuromoduláció jelenti a jövőt’ – talán egyetlen olvasó se kapta volna fel a fejét. Míg így? Bevallom, első hallásra, az előadáson, nekem is szövegértési nehézségem támadt. De megpróbáltam értelmezni, majd megfejteni az előadó szavait. A következőket mondta: „Ismét az epilepszia területére evezünk, amit ezúttal az idegrendszeri hálózatok sebészetének nevezhetnénk.”

Minimális az ablatív (roncsolásos) műtétek száma, jegyezte meg, és újra kiemelte az újdonságot. A rohamindító (epileptogén) zóna meghatározása az első lépés. A megtalálás, azonosítás után következik az epilepsziás fókusz eltávolítása – mégpedig úgy, hogy súlyos neurológiai károsodás ne történjen. Ha valamiért nem oldható meg a „fókusz” kiemelése, a megoldást az idegrendszeri hálózat modulálása hozza meg. Ha viszont ez se megy, akkor adatot nyernek ki az agyból. Konkrétan az történik, hogy 10x0-es mikro-elektródákat implantálnak a primér motoros agykéregbe, s az innen kinyert adatokat viszik a gépbe. A neurológus szakemberek ezt nevezik„agyolvasás”-nak.

Bővebben Az epilepszia kezelése

Ha már az olvasásnál tartunk, essen szó az „agyírás”-ról is. A komputerből indított adatokat beviszik az idegrendszerbe, és ott ezáltal új funkciókat tudnak létrehozni – próbálja laikus közönsége számára is érthetően megfogalmazni az idegsebész, hozzátéve, hogy a komputer interface nyújthat ily módon segítségét például a látásban. Vagyis, értsük úgy, hogy adatokkal támogatják meg az idegrendszert. Idéznem kell ezt az angol fogalmat: brain gate neural interface system – az értelmezést segíti, amit a főigazgató bemutatta filmen láttunk: a páciens gondolatait kivezették egy robotkarra, mint kurzorra, s végül az történt, hogy gondolatai révén meg tudta mozgatni a robotkart. Egy másik esetben négy végtagjára bénult (tetraplég) beteg hasonló idegi interface rendszer segítségével képes volt lego-formákat mozgatni az egyik lábával.

Egy következő példában egy látássérült megtanult a nyelvével „látni”, „nézni”. A szájában tartott eszköz: azaz a stimulációs háló a szenzoros ingereket a látókéregbe vezette. Az eszköz segítségével felismerte az akadályokat, értelmezte a jelzéseket. „Csak az a gond, hogy mivel a stimulációs hálót a szájában kell tartania, ilyenkor nem tud se beszélni, se enni. Ezen kell módosítani a további fejlesztések során” – magyarázza dr. Erőss, funkcionális idegsebész. Hasonló eszközt fejlesztettek ki az egyensúlyvesztés ellen is.

A neurológiai betegek eszköztárában számtalan fejlesztés van folyamatban, gyümölcsöző a telemetrikus rendszerek (vezeték nélküli kommunikáció) a bluetooth (rövidhatósugarú, vezeték nélküli) technika fejlődése. Nagy előrelépés a pacemakerek újratölthetősége. A beteg kérheti, hogy ne nyissák ki 4 évente a mellkasát, inkább tölti a beültetett stimulációs dobozt, akár 2-3 óránként. Jobbnak gondolja, hogy így akár 25 évig nem kell őt újra megoperálni. Aki viszont sokat utazik, vagy sportolni akar, a feltöltés helyett vállalja a 4 évenkénti műtétet.

A következő 10 év folyamán idegsebészeti fejlesztésekre – az invazív, illetve non-invazív neuromodulációra – várhatóan 16 milliárd dollárt fog elkölteni a globális egészségipar. A fejlesztés se a szoftver, se a hardver oldalon nem áll meg. Szükség is van az újabb tudásra képes szoftverekre, hogy az eszközök beállítását a neurológus helyett a mesterséges intelligencia végezhesse. Ugyanis egyszerűen nincs arra mód, hogy az összes stimulációs paraméter kombinációját végigpróbálja az orvos. Egy-egy beállítás napjainkban 1,5-2 órán át is tart. Lényeges előrelépést jelentene programozott berendezésekre bízni az ilyen jellegű feladatokat.

Újdonságok a népegészségügyi programban

Az Országos Klinikai Idegtudományi Intézet és az Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet egyesülésével nemrégiben létrejött új intézmény vezetője úgy véli, az idegsebészet, az ideggyógyászat és a pszichiátria minden népegészségügyi programban megjelenik. A rákellenes programban például az agydaganatok révén, a keringési programban a stroke és a különböző agyi keringési zavarok miatt, a mozgásszervi programban pedig az idegsebészeti tevékenység révén.

Fontos kapcsolódási pontok vannak a három szakterület (pszichiátria, neurológia, idegsebészet) között. Adottak azok a szinergiák, amelyek révén e területek jól együtt tudnak dolgozni, s erre nagy szükség is van – ilyen eset például az epilepsziás betegek ellátása, a mozgászavarok egy részének, vagy a depressziónak a kezelése. Zajlik a tumor-lokalizálás és -eltávolítás új módszereinek kidolgozása – foglalja össze dr. Erőss Lorand idegsebész főorvos.

Az orvosképzésben az informatika oktatásának egyre jelentősebb a szerepe. Már csak azért is, mert a mai trendek ismeretében, 2030-ra nagy hiány lesz az e téren képzett szakemberekből, miközben a (neuro)degeneratív kórképek száma, a lakosság elöregedésével arányosan, szerte a világon nőni fog.

A jövő a kreatív osztályoké – a fejlett országokban a munkahelyek 35%-a kreatív munkát igényel. Ma a 3 T világában vagyunk: a Technológiai fejlesztés, a Tehetség kiemelése, vonzása, megtartása és a Toleranciával ötvöződő nyitott gondolkodás jelenti a 3 T-t. A három T szellemében zajló innováció adhat esélyt a fejlődésre – fogalmazta meg dr. Erőss Lorand előadása lezáró gondolatát.

Szerző: WEBBeteg - Fazekas Erzsébet újságíró
Forrás: Dr. Erőss Loránd PhD: Funkcionális idegsebészet (Semmelweis Egyetem Szenior Akadémia)