A glomerulonefritisz (veseszövet-gyulladás)

Glomerulonefritisz során a glomerulusok és a bennük lévő szűrőhártyák károsodnak, így áteresztik a szervezet számára fontos fehérjéket vagy vörösvértesteket.

Mi a glomerulonefritisz? A vese mely része károsodik ekkor?

A vese szerkezeti egységei a vesetestecskék (latinul nefronok). Születéskor mindkét vesénkben átlagosan 1-1 millió vesetestecske van. A vesetestecskéknek a vérből a vizelet szűrését végző részét nevezzük glomerulusnak. A glomerulus tartalmaz egy hajszálérgomolyagot, ez végzi a vizelet szűrését egy szűrőhártyán keresztül. A szűrőhártyának az a feladata, hogy kiválassza a felesleges folyadékot, ionokat és salakanyagokat, viszont visszatartsa a szervezet fontos alkotórészeit, így a fehérjéket és a vörösvértesteket is.

Glomerulonefritisz során a glomerulusok és a bennük lévő szűrőhártyák károsodnak, így áteresztik a szervezet számára fontos fehérjéket és/vagy vörösvértesteket. A károsodást legtöbbször valamilyen kóros immunfolyamat (a szervezet a saját veseglomerulusai ellen indít úgynevezett autoimmun reakciót) és a következményes gyulladásos folyamat váltja ki; ritka esetben károsodhat a glomerulus más mechanizmussal is (pl. öröklődő betegségekben a szűrőhártya felépítése megváltozik).

Milyen korosztályt érint a betegség?

Glomerulonefritisz bármely életkorban előfordulhat, leggyakrabban mégis középkorú felnőtteket érint. A kórképek között vannak típusos gyermekbetegségek és vannak olyanok is, amelyek elsősorban felnőttekben alakulnak ki. Idős életkorban is előfordulhat glomerulonefritisz, bár az idős betegekben sokkal gyakoribb a magas vérnyomás és a cukorbetegség okozta vesebetegség.

Hogyan csoportosítjuk a glomerulonefritiszeket?

Heveny (akut) vagy idült (krónikus) glomerulonefritisz

A glomerulonefritiszek jelentkezhetnek heveny módon, azaz hirtelen kezdettel. Ekkor a gyulladásos reakció friss, a klinikai tünetek néhány napon, héten belül egyértelműen észlelhetők. Van azonban idült forma is, amely lassan, évek, évtizedek alatt károsítja a vesét, ekkor a gyulladásos reakció elhúzódóbb, és hegesedést hagy maga után.

Elsődleges vagy másodlagos glomerulonefritisz

Elsődleges folyamat esetén nem lehet azonosítani, hogy mi váltotta ki a glomerulusok károsodását okozó (általában autoimmun) folyamatot. Másodlagos betegség esetén van egy konkrét ok, amely felelőssé tehető a kórkép kialakulásáért: ez lehet akár fertőzés (pl. gyerekeknél felső légúti fertőzés), de gyógyszer is (pl. ízületi panaszok miatt alkalmazott fájdalomcsillapító).

Csak a vesét érintő vagy szisztémás betegség részeként jelentkező glomerulonefritisz

Vannak csak a vesét megbetegítő kórképek, de van olyan forma is, amely több szervrendszert érint (pl. autoimmun érgyulladás), és más szervek mellett a vesét is károsítja. Ez utóbbi esetben például ízületi (fájdalom, duzzanat), tüdő (köhögés, vérköpés), felső légúti (orrfolyás, orrvérzés), bőr (apró bevérzések a bőrön) és más szervi érintettség is társul a klinikai képhez.

A glomerulonefritisz tünetei és szövődményei

A vese szűrőhártyája nem tartja vissza a fehérjéket és/vagy vörösvértesteket. A vérben lecsökken a fehérjék, elsősorban az albumin mennyisége. Mivel a vérben lévő fehérjék tartják az érpályában a folyadékot, ilyen esetben a szövetek közé áramlik a folyadék, és vizenyő jelenik meg. A vizenyő nemcsak a gravitációnak megfelelően, azaz az alsó végtagon jelentkezhet, hanem gyakran testszerte megfigyelhető – jellegzetes a szem körüli vizenyő. A vizenyők felszaporodása miatt súlyos esetben a beteg testsúlya akár 10-15 kg-mal is megnövekedhet rövid időn belül.

Amennyiben a glomerulonefritisz veseelégtelenséget is okoz, a vizelet mennyisége lecsökkenhet. További tünetként gyakran a beteg vérnyomása is megemelkedik. Súlyos, elsősorban többszervi megbetegedéssel járó, heveny esetekben láz, elesett állapot is társulhat a klinikai képhez, illetve megjelenhetnek más szervek érintettségének a tünetei (pl. ízületi fájdalom, vérköpés, orrvérzés, apró bőrbevérzések). A krónikus esetek gyakran tünetszegények (a fehérjevizelés nem olyan súlyos, hogy vizenyőt okozzon, és/vagy a vérvizelés sem látható szabad szemmel), előfordul, hogy évtizedekig nem is kerülnek felismerésre. Sajnos olyan esetek is vannak, amikor a betegséget már olyan előrehaladott formában diagnosztizálják, hogy a betegnek vesepótló kezelésre van szüksége. A fehérjevizeléssel a betegek az immunrendszer védő fehérjéit, az immunglobulinokat is elvesztik, emiatt hajlamosak fertőzésekre. Az alvadási faktorok vesztése miatt a vénás trombózis veszélye is nagyobb.

Hogyan diagnosztizálható?

A diagnózisban alapvető a labor- és vizeletvizsgálat. A vizeletben vér és kóros mennyiségű fehérje jelenik meg. A vér ürítése a legtöbb esetben nem látható szabad szemmel, ezt mikroszkópos vérvizelésnek nevezik. A laborvizsgálat során nagyon fontos a vesefunkció vizsgálata, ugyanis nem mindegyik, de bizonyos glomerulonefritiszek veseelégtelenséget is okoznak, ilyenkor megemelkedik a méreganyagok szintje, azaz az ureanitrogén és a kreatinin mennyisége nagyobb lesz a vérben. Ha a vese nem méregtelenít megfelelően, akkor ioneltérések is lehetnek, ezeket is fontos vizsgálni. Súlyosabb fehérjevizelés esetén a fehérje és az albumin szintje lecsökken a vérben, emellett a vérzsírértékek megemelkednek. Glomerulonefritiszekben lehet vérszegénység, magasabbak lehetnek a gyulladásos értékek is.

A labor- és vizeletvizsgálat mellett a másik alapvető diagnosztikus lépés a hasi ultrahang, mely során meghatározzák a vesék nagyságát, alakját, illetve vizenyő esetén azt is ellenőrzik, hogy van-e a hasüregben folyadék. Heveny glomerulonefritisz esetén a vesék normális méretűek, nemritkán nagyobbak a normálisnál. Krónikus, hegesedő esetekben a vesék kisebbek, előrehaladott stádiumban lehetnek zsugorodottak is.

A fenti vizsgálatok után a beteget a háziorvos nefrológiára irányítja (heveny esetben, ha a hasi ultrahang nem elérhető rövid időn belül, akkor akár anélkül is szükséges elsőbbségi nefrológiai szakvizsgálat). Ha a klinikai kép lehetővé teszi, akkor – mivel fertőzésekhez is társulhat glomerulonefritisz – fontos, hogy mielőbbi góckutatás történjen. A góckutatás részeként a hasi ultrahang mellett mellkasröntgen, fogászat, fül-orr-gégészet, vizelettenyésztés, nőgyógyászati, illetve urológiai vizsgálat, emellett a vérből vírusdiagnosztikai vizsgálat javasolt. Súlyos vizenyők esetén nemcsak a hasban, hanem a mellkasban (mellkasröntgen) és a szívburokban (szívultrahang) is keressük a folyadékot; több szervet érintő betegség gyanúja esetén természetesen az érintett szerv vizsgálata is elengedhetetlen.

Egyes glomerulonefritiszek – főleg időskorban – társulhatnak daganatos betegségekhez, így tumorkutatás is történik. A nefrológiai szakrendelésen speciális vérvételeket, úgynevezett immunlaboratóriumi vizsgálatokat végeznek. Ezek közelebb juttathatják a nefrológust a diagnózishoz, azonban egyértelmű diagnózis általában csak a vese szövettani mintavételével, vesebiopsziával nyerhető. A mintavétel előtt kiemelten fontos a vesék méretének ismerete, ugyanis zsugorodott vesék esetén már nincs értelme a biopsziának. Ebben az esetben ugyanis a patológus már nem lát olyan elváltozást a vesében, amit speciális gyógyszerekkel még befolyásolni lehetne; a hosszú ideje fennálló kóros folyamat ilyenkor már „kiégett”, csak hegesedés figyelhető meg. Amellett, hogy a zsugorvese mintavételének nincs érdemi információértéke, a vérzésveszély is nagyobb kisebb vese szúrása esetén. Ezek miatt zsugorodott vese esetén nem javaslunk biopsziát.

Normális vagy nagyobb méretű vesék esetén azonban az esetek túlnyomó többségében a vese szövettani mintavétele adja meg a diagnózist. Ez a beavatkozás helyi érzéstelenítésben, ultrahangvezérlés mellett történik. A beteg hason fekszik, a hasa alá harántpárna kerül, hogy a vese jól látható és a szúráshoz jól elérhető legyen. A bal vese alsó pólusából történik a mintavétel. Általában 2-4 szúrásra van szükség a megfelelő mennyiségű és minőségű glomerulusszám eléréséhez, ezt a mintavétel helyszínén egy patológusasszisztens mikroszkópos vizsgálattal ellenőrzi.

A mintavételt követően a beteg a hátára átfordul, a szúrt vese alá homokzsákot helyeznek, és feküdni kell – intézeti protokolltól függően 6-24 órán keresztül. Ez idő alatt rendszeresen ellenőrzik a vérképet, figyelik a vizelet színét. Másnap megnézik ultrahanggal a szúrt vesét annak ellenőrzésére, hogy kizárják az esetleges vérzéses szövődményt.

Néhány mm-es vese körüli vérömleny előfordulhat, ez ártalmatlan jelenség, és gyorsan felszívódik. A komolyabb vérzéses szövődmények aránya szerencsére egy százaléknál kisebb, és ez is elállítható katéteres úton. A patológus a veseszövet értékelése során megadja a diagnózist, emellett meghatározza az aktív és krónikus eltérések arányát is. Ezek ismeretében a nefrológus meg tudja tervezni a kezelést, és információt tud a betegnek nyújtani a várható kimenetelről.

A glomerulonefritisz kezelése

Komplex vesevédő kezelés

Nemcsak glomerulonefritiszes, hanem minden vesebeteg számára fontos a komplex vesevédő kezelés, amellyel a vese épen maradt részeinek tehermentesítése, megvédése a cél. Bármilyen okból betegszik is meg a vese, az épen maradt részeket nagyobb terhelés éri, kimerülhetnek, emiatt fontos a tehermentesítés.

A komplex vesevédő kezelés részei:

• Diéta: sószegény étrend, fehérjemegszorítás – vesefunkciótól függően 0,6-0,8 g/testsúlykg fehérjetartalmú diéta.
• A vérnyomás egyensúlyban tartása, normalizálása olyan vérnyomáscsökkentővel, amely tehermentesíti a vese épen maradt részeit.
• Vérzsírok, húgysav, szénhidrát-anyagcsere normalizálása.
• Fertőző góc (pl. lyukas fog, gócként szereplő mandula) felszámolása.
• Társbetegségek egyensúlyban tartása.
• Ízületi panaszokra adott bizonyos fájdalomcsillapítók és más, potenciálisan vesetoxikus anyagok (pl. bizonytalan forrásból származó, bizonytalan összetételű teakeverékek) kerülése.

Immunszupresszív (az immunrendszer működését befolyásoló) kezelés

Az immunszupresszív kezelést autoimmun betegségekben az immunválasz és a gyulladásos reakció csökkentésére alkalmazzuk. Akkor van értelme adni, ha még van visszafordítható, aktív immunológiai és gyulladásos károsodás a vesében. Amennyiben a vese már zsugorodott, vagy a patológus nem lát aktív folyamatot, csak visszafordíthatatlan hegesedést, nem indítunk ilyen kezelést; ez esetben marad a komplex vesevédő terápia.

Az immunszupresszív kezelések nemcsak a kóros autoimmun-gyulladásos választ csökkentik, hanem sajnos a normális immunválaszt is, emiatt a terápia fő mellékhatása a fertőzésekre való hajlamosság. Az ilyen kezelések megkezdése előtt kiemelten fontos a góckutatás, ugyanis egy lappangó fertőző góc fellángolhat az immunszupresszív terápia megkezdése után. Emellett arra is fel kell hívnunk betegeink figyelmét, hogy minden apró, potenciálisan fertőzést jelző panasszal, tünettel (pl. köhögés, köpetürítés, hasi panasz, hasmenés, bőrpír, láz, csípő vizelet stb.) időben forduljanak orvoshoz (hogy szükség esetén mielőbb el lehessen indítani az antibiotikus kezelést). Kiemelten fontos, hogy súlyos vizenyők és/vagy szteroidkezelés esetén nagyon vigyázzon a beteg a bőrére (nehogy megsértse a bőrét pl. körömvágáskor, vagy beüsse a lábát valahova), mert kisebb sérülésekből is orbánc alakulhat ki.

Bővebben Az immunszupresszánsok

Szteroidkezelés

Immunszupresszív kezelésként leggyakrabban a szteroidot (hormont) alkalmazzuk, amely immungyengítő és gyulladáscsökkentő hatású. A szteroidkezelést általában 3 napig tartó vénás infúziós kezeléssel vezetjük be, majd ezt követően szájon keresztül adjuk a betegnek. A dózist fokozatosan csökkentjük. A szteroidkezelésnek vannak mellékhatásai, azonban ezek a dózis csökkentésével fokozatosan enyhülnek. Mivel ez a leggyakrabban alkalmazott immunszupresszív kezelés, így a mellékhatásokat részletesen ismertetjük.

Fontos mellékhatások:

• Nagy dózisú vénás kezelés során lehet kipirulás. Folyadékot tart vissza a szteroid, így amikor elkezdjük a kezelést, akkor a beteg néha úgy érzi, hogy súlyosbodtak a vizenyői. Ilyenkor meg kell emelnünk a vízhajtó dózisát, és fel kell hívni a beteg figyelmét a még szigorúbb sószegény diétára. Betegeinket azzal biztatjuk, hogy amikor nemcsak a vízvisszatartó mellékhatás, hanem az alapbetegségre kifejtett jótékony hatás is megjelenik, és csökken a fehérjeürítés, javulni fog a vizenyő.
• Káliumot ürít a vizelettel, ezt pótolni kell.
• Megemelheti a vérnyomást.
• Vércukorszint-emelő hatású, akár cukorbetegség is kialakulhat. A szteroid okozta diabéteszre az jellemző, hogy a vércukorszint elsősorban a délutáni órákban emelkedik meg, így ha csak reggeli éhgyomri vércukorszintet nézünk, akkor nem biztos, hogy ki tudjuk szűrni ezt a szövődményt. A szteroid okozta diabétesz kezelhető, és a gyógyszer későbbi elhagyásával általában el is múlik.
• Növeli az étvágyat, a beteg hízhat, és a testzsíreloszlás átalakul oly módon, hogy a test középső részére rakódik le a legtöbb zsírszövet, a végtagok ezzel szemben elvékonyodnak. Zsír rakódik a beteg hasi, háti, nyaki régióira, a nyak és a hát hátsó részének határán kialakulhat egy zsírból álló púp is (ún. bölénypúp), az arc kikerekedik (ún. holdvilágarc).
• A bőr elvékonyodik, sérülésre hajlamossá válik, a bőr alatti hajszálerek is szakadékonyak, bőr alatti bevérzések alakulhatnak ki.
• A szteroid gyengeséget okozhat, elsősorban a comb izmaiban.
• Gyomorfájás, gyomorfekély is kialakulhat, emiatt gyomorvédő készítményt rutinszerűen szükséges adni
• Szorongás is felléphet, emiatt kis dózisú nyugtató bevezetése hasznos.
• Csontritkulásra hajlamosít, így D-vitamin-kezelés és időnkénti csontsűrűség-vizsgálat mindenképpen szükséges.A betegek különbözőképpen tolerálják a szteroidkezelést. Van olyan beteg, akinél kevés mellékhatás jelentkezik, és jól viseli a terápiát, másoknál a mellékhatások kifejezettebbek, ilyenkor – különösen ha a glomerulonefritisz jól reagál a kezelésre – gyorsabb ütemben csökkenthető a dózis.

A szteroid mellett vannak egyéb immunszupresszív gyógyszerek, ezek között vannak intravénásan és szájon át is adható készítmények. A hagyományos immunszupresszív készítmények mellett a nefrológiában is megjelent a biológiai terápia, amelynek lényege, hogy az immunválaszban és gyulladásban szerepet játszó bizonyos molekulák ellen antitestet termelnek, és ezt juttatják a szervezetbe. Az immunszupresszív gyógyszerek mellékhatásai közül a fertőzésre való hajlamosságot hangsúlyozzuk, a biológiai készítmények esetén emellett elsősorban allergiás reakcióra kell figyelni, de megfelelő allergiaellenes előkezelést követően ez is ritkán fordul elő.

Plazmaferezis

Azokban a súlyos esetekben, melyekben a beteg vérében keringő antitestek tehetők felelőssé a kóros immunfolyamatért, plazmacserét végzünk. A beteg vérét egy nagy vénás kanülön keresztül kivezetjük egy gépbe, amely kiszűri a beteg véréből a keringő antitesteket tartalmazó plazmát (a vér nem sejtes alkotórészét), majd ezt pótoljuk. Ezáltal az antitest mennyisége lecsökken, és a kóros immunválasz enyhül. Ezt a kezelést naponta-másnaponta végezzük, általában 5–7 alkalommal. A plazmaferezis akkor hatékony, ha emellett az antitestek újratermelődését is csökkentjük a fenti immunszupresszív gyógyszerekkel.

A glomerulonefritiszes betegek kilátásai

A kezelésre adott válasz több tényezőtől függ:

• A glomerulonefritisz típusától: Vannak olyan betegségek, melyek pl. szteroidkezelésre néhány héten belül egyensúlyba kerülnek, a veseműködés romlására nem kell számítani – ezen betegségek kórjóslata kiváló. Van azonban olyan glomerulonefritisz is, amely a kezelésre nehezen reagál, és gyakran többféle immunszupresszív gyógyszert be kell vetni még részeredmény elérése érdekében is.

• Az aktív és krónikus károsodás arányától: Az aktív immun- és gyulladásos reakció immunszupresszív kezeléssel visszafordítható, a krónikus károsodás, a hegesedés azonban nem, a vese így elpusztult, heges részei sohasem fognak újra működni. Ha valakinek zsugorveséje van, az hegesedésre utal, ott már nincs értelme immunszupresszív kezelésnek.

• Az aktív és krónikus károsodás mértékétől: Ha aktív az immun- és gyulladásos reakció, sokkal jobban reagál a kezelésre az a beteg, akinél a károsodás csak a vese kis részét érinti. Amennyiben a károsodás szinte minden glomerulusban megfigyelhető, a kórjóslat rossz. Krónikus károsodás esetén a hegesedés mértéke arányos a kórjóslattal, ugyanis a vesének minél kisebb része marad épen, az ép részek túlterhelése és további hegesedése annál gyorsabb lesz, azaz a veseelégtelenség annál gyorsabban halad előre.

Összefoglalva, a glomerulonefritiszek kórjóslata nagyon változatos: vannak olyan betegségek, melyek vagy nem igényelnek immunszupresszív kezelést, vagy szteroidterápiára gyorsan egyensúlyba kerülnek, és szinte soha nem okoznak vesefunkció-romlást. Vannak azonban olyan rendszerbetegség részeként jelentkező glomerulonefritiszek, melyek néhány hét alatt a veseműködés teljes romlásához vezetnek, és a betegnél rövid időn belül vesepótló kezelés válik szükségessé; ráadásul más szervi érintettség, például tüdővérzés miatt a beteg életveszélyes állapotba is kerülhet. Erőteljes immunszupresszív kezeléssel azonban – a betegség típusától és a károsodás mértékétől függően – a legtöbb esetben az ilyen típusú betegségek is egyensúlyba hozhatók, és sok olyan beteg van, akinél végleg meg lehet szüntetni a vesepótló terápiát.

Ezek mellett vannak olyan glomerulonefritiszek is, melyek nem okoznak heveny panaszokat, tünetszegények, krónikusan károsítják a vesét a vesefunkció lassú, fokozatos romlását okozva. Sajnos előfordul, hogy a beteg a betegség kezdetétől számítva csak évtizedek múlva, a súlyos veseelégtelenség stádiumában, zsugorvesével kerül nefrológiára, és azonnal dialízist kell bevezetni. Ekkor a beteg saját veséjét már nem lehet megmenteni, a beteget – megfelelő egészségi állapot esetén – csak a vesetranszplantáció lehetőségével tudjuk biztatni.

Mit tehet a beteg a glomerulonefritisz mielőbbi felismerése érdekében?

A fent részletezett panaszok, tünetek jelentkezése esetén mielőbb orvoshoz kell fordulni. A tünetszegény esetek felismerésében kiemelt jelentőségűek a szűrővizsgálatok: vérnyomásmérés, labor- és vizeletvizsgálat. Kiemelten fontos, hogy az önmagukat egészségesnek tartó emberek is jelentkezzenek háziorvosuknál a fentiek elvégzésére. Korábban a katonasági szűrővizsgálatok során sok olyan fiatal férfit irányítottak nefrológiára, akiknek semmilyen panaszuk nem volt, de fehérje és/vagy mikroszkópos vérvizelést találtak náluk. Bármilyen glomerulonefritiszről legyen is szó, a minél korábbi diagnózis a betegség kórjóslatát jelentős mértékben javítja.

Hypertonia és a kardiovaszkuláris rendszer

A Magyar Hypertonia Társaság és a Magyar Nephrologiai Társaság szakmai támogatásával betegtájékoztató folyóiratot indított útjára a Tudomány Kiadó a magas vérnyomással élők ismereteinek bővítésére. A lap hasznos tudnivalókat tartalmaz a betegségről, kezelésének módjáról, szövődményeiről és elkerülésük lehetőségeiről. A tájékozottság, a betegséggel kapcsolatos tudnivalók elsajátítása vitathatatlan szerepet játszik a kezelés sikerében, a jó vérnyomásértékek elérésében, az életminőség javításában, a szövődmények elkerülésében, késleltetésében. A kiadvány szakmai felügyelet mellett készül, ellenőrzött írásokat tartalmaz. A Hypertonia kiadvány megrendelése

(hypertonia.hu - Dr. Bajcsi Dóra belgyógyász, hipertonológus, nefrológus)