Daganatok vizsgálata: molekuláris diagnosztika

A ráksejtek genetikai eltéréseinek pontos feltérképezésével egyre részletesebb képet kapunk az adott daganat biológiai tulajdonságairól, az áttét képzési hajlamáról, valamint a bizonyos gyógyszerekkel szembeni érzékenységéről.

Az utóbbi években forradalmi változások történnek a rákgyógyításban: számos daganat típusnál elérhetővé váltak a célzottan ható készítmények, amelyekkel jelentős állapotjavulást lehet elérni. Még nem mindenki számára jelentenek megoldást ezek a készítmények, de folyamatosan és intenzíven kutatják a különféle daganat típusokban kialakuló genetikai elváltozások okait, ezek összefüggéseit a különböző környezeti hatásokkal, valamint a génhibáknak, az úgynevezett mutációknak a hatását a daganatok növekedésével és áttét képzésével kapcsolatban.

Kétféle célra alkalmazzák jelenleg a molekuláris diagnosztikát - avat be a részletekbe dr. Kovalszky Ilona, a Semmelweis Egyetem I. sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet Molekuláris Diagnosztikai Laboratóriumának vezetője. Az egyik vizsgálat a daganat típusának és kimenetelének meghatározásában segít, a másik esetben pedig - terápiás szinten - a daganat bizonyos gyógyszerekkel szembeni érzékenységét vizsgáljuk, kiderül, hogy hatni fog-e az adott gyógyszer, vagy nem. A vizsgálatoknak köszönhetően részletesebb képet kapunk a ráksejtek genetikai eltéréseiről, az adott daganat biológiai tulajdonságairól, az áttét képzési hajlamáról. A jelenlegi diagnosztikai tevékenység csak bizonyos meghatározott gének állapotára vonatkozik, nem az egész daganatsejt génállományát érinti. Ez jelenleg kutatási szinten van - teszi hozzá dr. Kovalszky Ilona.

Hazánkban közel tíz éve indultak el a próbálkozások a célzott terápiában a daganatok, mint genetikai betegségek kezelésében. Kiderült, hogy a daganatokban úgynevezett vezető mutációk vannak, amelyek éppen a rosszindulatúságért felelősek. A konkrét mutációkra külön célzott gyógyszert fejlesztettek ki, próbálták kiiktatni a hibás működést. A kezelés alkalmával azonban a legnagyobb megdöbbenést az okozta, hogy a betegeknek csak egy kis hányada reagált ezekre a nagyon drága készítményekre. Kiderült, hogy nem elegendő megnézni, hogy a potenciálisan felelős gének milyen állapotban vannak, hanem azt is tudni kell, hogy nincsenek-e egyéb károsodások, amelyek megakadályozzák a gyógyszer hatását. Jelenleg meg tudjuk nézni, hogy az adott sejtek viselkedését hogyan befolyásolják a hormonok, milyen jelfogó egységek, azaz receptorok vannak a daganatsejtek felszínén, és melyek azok a jelátviteli folyamatok, amelyek aktív szerepet játszanak a daganatok növekedésében, illetve terjedésében.

A leglényegesebb kérdés: hatásos lesz-e a terápia az adott betegnél?

Ezt sajnos egészen pontosan nem tudjuk megmondani. Amit teszünk az az, hogy a gyógyszer alkalmazási javaslatának megfelelően megvizsgáljuk vannak-e a daganatban olyan génkárosodások, amelyek az adott készítmény hatását akadályozzák. Ez a megközelítés jelenleg a két leggyakoribb daganat, a vastagbélrák és a tüdőrák esetében kötelező, amennyiben célzott terápiát tervez a klinikus. Ennek kiderítésére megnézzük, van-e a mintában RAS mutáció, ha van, akkor sem a vastagbél, sem a tüdőrákos beteg nem kaphat célzott terápiát, mert ennek a génnek a mutációja megakadályozza az alkalmazott gyógyszer hatását. Ha nincs, akkor a vastagbél daganatos beteg kezelhető.

Tüdőrák esetén tovább vizsgálódunk, hogy van-e EGFR mutáció (itt éppen fordított a helyzet), ha van mutáció, akkor megkaphatja a beteg a célzott készítményt. Ha nincs EGFR mutáció, akkor elvégezzük az ALK-transzlokáció vizsgálatát. Pozitívitás esetén erre szintén van gyógyszer. Ez a visszamaradó esetek 4 százaléka a tüdődaganatnál.

Mi a vizsgálat menete?

Amikor a beteg az onkológushoz kerül, és elhatározza a team az adott terápiát, akkor kapjuk meg a vizsgálandó anyagot, amely általában nem friss műtéti minta, hanem paraffinba ágyazott blokkok (kivonják a mintából a vizet és olvasztott paraffinba teszik, ettől megkeményedik, ezekből lehet szövetlemezeket metszeni a mikroszkópos és molekuláris vizsgálathoz egyaránt), vagy kenetek.

A mintából megállapítjuk, hogy milyen arányban van benne daganatos szövet, ha legalább az összes sejt 10 százaléka daganatos, akkor alkalmas a minta molekuláris vizsgálatra, ilyenkor ezekből DNS-t izolálunk. Ezután elvégezzük a polimeráz-láncreakciót (PCR - a DNS egy kis darabjának megsokszorozása az analízis céljából), valamint a DNS-szekvenálást (amely a mutációk kimutatásának legpontosabb és legmegbízhatóbb módszere). Ezután megküldjük a klinikusnak az eredményt lelet formájában.

Ez a folyamat ideális esetben 10 napon belül megtörténik. A legtöbb időt az anyagmozgatás (a minta elküldése és a lelelet kiküldése) igényli, amennyiben már a kezünkben van a minta, a DNS-izolálás és a molekuláris diagnosztikai vizsgálat néhány napot vesz igénybe.

Hol van lehetőség hazánkban molekuláris diagnosztika elvégzésére?

Jelenleg 5 centrumban végeznek molekuláris diagnosztikát - a három budapesti intézet mellett Pécsett, Debrecenben és Szegeden -, műtétet viszont nagyon sok helyen, éppen ezért friss vizsgálati anyaggal nem mindig tudunk dolgozni. Paraffinba ágyazva viszont az ország bármelyik részéről kaphatunk mintákat. Több magáncentrumban is elérhető az eljárás.

Hány vizsgálatot végeznek az önök intézetében?

Hetente átlagban 50-60 vizsgálat zajlik, ez éves szinten közel 7000, ebben benne vannak a vírusvizsgálatok is, nem csak a daganatok molekuláris diagnosztikája.

Mennyibe kerül a vizsgálat?

Például a RAS gének vizsgálata alsó hangon 100 ezer forintba kerül, az örökletes emlőrákok kiszűrésének szempontjából nagyon fontos két emlőrák gén (BRCA1 és a BRCA2) vizsgálata pedig körülbelül 200 ezer forint, és ez szinte csak a vegyszerek költsége. Ugyanakkor ha azt nézzük, lényegesen olcsóbbak a molekuláris diagnosztikai vizsgálatok, mint a célzott gyógyszerek, érdemes tehát megnézni, melyik betegnél hatásos potenciálisan az adott készítmény.

Támogatja-e az Egészségbiztosító az eljárást?

Jelenleg nem fedezi az OEP-támogatás a vizsgálatok költségét. Az OEP engedélyezte ugyan azokat a gyógyszereket, amelyek alkalmazása a molekuláris vizsgálathoz kötött, de a molekuláris vizsgálatok finanszírozása degresszív, tehát minél több ilyen vizsgálatot végzünk, annál kevesebbet fizetnek. Azért harcolunk, hogy legyen egy reális támogatási rendszer. Abban bízom, hogy hamarosan rendeződik a helyzet.

Milyen lesz a közeli jövő diagnosztikája?

A nagyon közeli jövő - amely már elérhető a magánklinikákon - a daganat panel. A molekuláris genetikai diagnosztika keretében azt a 20-25 legfontosabb gént vizsgálják, amelyek a daganatok nagy részében a legfontosabb szerepet játsszák. Ilyenek például a EGFR, RAS, RAF, Met, cKIT, PIKC3, mTOR, ALK, beta catenin. A BRCA gének vizsgálatát, mivel örökletes emlőrákról van szó, csak genetikai tanácsadás és szigorú családtörténeti felmérés esetén rendelheti el az onkológus.

Célzott gyógyszerek: nem mindenkinek jelent megoldást!

Az igen drága (egy hónapra félmilliós nagyságrendű) célzott gyógyszeres terápia jelenleg - néhány kivétellel - az áttétes daganatos esetekben jelent segítséget. Első körben, amikor a daganat kicsi, operálható, akkor nem alkalmazzák ezeket a készítményeket, hiszen a műtét az elsődlegesen választandó beavatkozás. A Molekuláris Diagnosztikai Laboratórium vezetője elmondta azt is: a célzott gyógyszerek leginkább akkor jönnek szóba, amikor a daganat már áttéteket ad, annyira kiterjedt a szervezetben, hogy igazából műtéttel nem közelíthetőek meg.

Ahol a legjobb eredmények vannak, az a tüdőrák és a vastagbélrák terápiája

Tüdőrák esetében, agyi áttétnél a célzott kezelés egy betegnél plusz három-három és fél éves túlélést hozott a hagyományos kezeléssel szemben. Gyakorlatilag akkor robbant a tumor, amikor a beteg kihagyott egy rövid periódust, nem szedte a gyógyszert, így már nem hatott a kezelés, de a gyógyszer öt éven át féken tartotta a daganatot. Természetesen minden a betegtől és a daganat előrehaladottságától függ.

Nem minden tüdődaganatnál hatásos a célzott gyógyszer - mondja a professzor. Például a laphámrákot nem lehet ilyen formában kezelni, a mirigyrákok esetében az összes beteg 10-15 százaléka kaphat csak célzott terápiát. Ezen túl a tüdőrákosok 25 százaléka kizáródik ebből a lehetőségből, ha kiderül, hogy RAS mutáns. Összesen tehát a tüdőrákosok mintegy 20 százaléka reménykedhet a célzott terápia sikerében, a többiek jelenleg még nem. A most is zajló kísérletek célja éppen az, hogy minél több beteg megkaphassa ezeket a célzott gyógyszereket.

(WEBBeteg - Tóth András, újságíró)